右半结肠癌腹腔镜中间尾侧联合入路与开腹中间入路的疗效对比

周诗入 陈丛平 谭竹川 陈自力

（大竹县人民医院普外一科，四川 达州635104）

结肠癌（right colon cancer RCC）作为常见的消化道恶性肿瘤，发病率达到恶性肿瘤的10～15%[1]。近几年来随着我国老年化社会的加快和饮食多样性的增加，结肠癌的发病患者一直在不断增多。给病人及其家庭带来了巨大的经济负担和心理负担。腹腔镜结直肠手术在我国开展已20 余年，手术技术渐趋成熟，淋巴结清扫和消化道重建术式已规范化。但选择合适的手术入路对规范淋巴结清扫范围，寻找正确解剖层面，减少并发症仍具有重要意义[2]。本研究2015年01 月至2017 年12 月在我科收治的54 例右半结肠癌根治术患者为研究对象。对其术后的相关指标和效果进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究系属系统性回顾研究 选择2015 年01 月至2017 年12 月在我科收治的54 例右半结肠癌根治术患者为研究对象。纳入标准（1）24岁～84 岁患者。男性36 人，BMI 17.8～31.5kg/m2;女性18 人，BMI 16.8～32.5kg/m2。（2）患者肿瘤位于回盲部、升结肠、结肠肝曲，并且无远处转移，病理学术前证实为结肠腺癌。（3）排除合并严重的心脑血管疾病。排除标准（1）因肿瘤引起肠梗阻、肠穿孔的急诊手术。（2）术前行放化疗的患者。（3）肿瘤巨大，与周围组织器官广泛浸润或包绕重要血管。根据AJCC（美国癌症联合委员会）第7 版TNM 分期，术后病理分期I 期5 例，II 期32 例，III 期17 例。手术的实施均经过医院伦理委员会讨论通过，本研究符合2013 年修订的《赫尔辛基宣言》的要求。患者及家属均知情同意并签手术知情同意书。两组患者基本资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1

1.2 手术方法

1.2.1 观察组 麻醉后取头低脚高仰卧大字体位。取脐下缘5cm 横切口1cm 为观察孔，置入trocar 后建立气腹，腹腔压力设置12mmHg，腹腔镜直视下分别于右下腹麦氏点、右锁骨中线肋缘下3cm、左下腹部麦氏点及左锁骨中线肋缘下3cm 分明另取小切口置入trocar 为操作孔。置入腹腔镜器械，探查腹腔后。（1）先沿肠系膜上静脉打开后腹膜进入右侧Told 间隙，向上方、外侧方、下方充分拓展右侧Told 间隙，清扫血管前方的淋巴组织。显露保护十二指肠、胰头部、右侧输尿管及卵巢血管及结肠中血管。沿胃大弯血管弓外侧游离胃结肠韧带，继续向右侧游离胰十二指肠前筋膜、肝结肠韧带及侧腹膜。（2）再在末段回肠系膜部打开后腹膜进入右侧Told 间隙并与上方间隙相通，沿结肠旁沟向上游离右半结肠至十二指肠水平部。显露胰头前间隙。（3）最后中间入路在肠系膜上静脉根部结扎切断回结肠、右结肠，中结肠血管并清扫淋巴结。处理Henle 干各束支。（3）最后取上腹正中切口5cm 逐层入腹，提出末端回肠及右半结肠标本，裸化肠管后于距盲肠20cm 处切断回肠，以胃肠吻合器行横结肠回肠吻合。关闭横结肠残端和系膜，置入引流管，关腹。

1.2.2 对照组 采取开腹手术，取右侧腹直肌切口。首先于回结肠血管下缘切开后腹膜进入Toldt 间隙，并向上方、下方及外侧方向充分拓展Toldt 间隙。保护十二指肠、胰头部、右侧输尿管及生殖血管及结肠中血管。再末段回肠系膜部打开后腹膜进入右侧Told间隙并与上方间隙相通，继续向上打开结肠外侧后腹膜，充分松解肝结肠韧带、胃网膜血管弓外侧游离松解胃结肠韧带。再在肠系膜上静脉根部结扎切断回结肠、右结肠，中结肠血管并清扫淋巴结。给予切除肿瘤后常规吻合。关闭横结肠残端和系膜，置入引流管，关腹。

表1 患者基本资料的比较

表2 腹腔镜中间尾侧联合入路治疗右半结肠癌与开腹中间入路的术中术后情况、并发症比较

1.3 围手术期及术后化疗

1.3.1 术前准备 完善相关检查，控制高血压病，糖尿病等基础疾病。术前1 天给予流质饮食，术前进食6小时，术前2 小时给予10%葡萄糖250 毫升口服。术前30 分钟给予静脉滴注哌拉西林舒巴坦抗生素。

3.2 术后处理 术后第1 天给予少量饮水，拔除尿管。进食后无腹部症状2～3 天开始进食流质，进食3 天无不适拔除腹腔引流管，复查CT 后出院。

1.4 观察指标 记录观察组和对照组的术中术后指标（1）术中的相关指标：手术时间，术中出血量，淋巴结清扫量。（2）术后相关指标：肛门排便时间、住院天数、术后主要并发症例术（吻合口瘘，切口感染，肺部感染，双下肢深静脉血栓）。

1.5 统计学方法 选用SPSS19.0 统计软件对数据进行处理。计量资料采用s 描述。组间比较t 检验进行数据分析。计数资料n(%)进行统计，运用x2检验进行分析。P 值＜0.001，具有统计学意义。

2 结果

（1）观察组与对照组相比较具有术中出血较少，淋巴结清扫更彻底（2）术后观察组肛门排气时间、开始进食时间、拔腹腔引流管时间较对照组明显缩短，更符合ERAS 快速康复原则。（3）在术后并发症方面，观察组和对照组均无吻合口瘘、下肢静脉血栓的发生，2 种手术方法均可行。（4）对照组术后发现切口感染3 例，经对症治疗后均好转。（5）观察组肺部感染多余对照组，可能与腹腔镜手术时间长于开腹手术时间有关。见表2

3 讨论

随着外科手术的飞速发展，人们日益对创伤小，恢复快的手术方式日益追求。腹腔镜手术视野广，亮度好，可以和系膜血管、淋巴结完整的切除，患者住院时间短，恢复快[3]。越来越成为了右半结肠癌重要的微创方式。内侧入路即先处理血管的方法能够达到更好的5 年生存率。术先切断肿瘤的血液供应再切除肿瘤，术后无瘤生存时间可延长[4]。腹腔镜结肠癌根治术中间入路法就是以回结肠血管（ICA 与ICV）解剖投影为起步点，沿肠系膜上静脉（SMV）为主线解剖管[5]。大大降低了肿瘤手术时沿结肠动静脉转移至远处。延长了患者的无瘤生存率。腹腔镜采用“多角度游离”肿瘤的方式，减轻手术难度。综上，本研究表明，中间尾侧入路腹腔镜右半结肠癌根治术是可行的，安全有效的。较传统开腹中间入路处理I- III 期的结肠肿瘤具有出血少，降低术后复发率，缩短手术时间等优势，安全性较好，预后良好。