经尿道钬激光前列腺剜除术治疗良性前列腺增生的近期效果分析

郭勇军

河南科技大学附属三门峡市中心医院 三门峡 472000

良性前列腺增生（BPH）是导致中老年男性排尿障碍病因中常见的慢性进展性良性疾病之一。且近年来随着社会人口老龄化进程的不断加快，其发病率呈现逐年升高趋势。对于保守干预无效的BPH患者应及时手术，从而祛除增生的前列腺组织，解除膀胱出口处及前列腺尿道梗阻，改善患者生活质量［1］。经尿道前列腺电切术（TURP）具有操作精确、创伤小、术后恢复迅速等优势，目前已成为治疗BPH的“金标准”。但随着临床微创设备及操作技术的不断完善和发展，经尿道钬激光前列腺剜除术（HoLEP）等其他微创技术在前列腺手术治疗领域中亦得到越来越多的关注和应用［2］。收集2018-06—2019-08间在我院接受手术治疗的84例BPH患者的临床资料进行分析，以探讨HoLEP治疗BPH的近期效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究84例患者均经病史、临床表现、直肠超声等影像学及血清前列腺特异抗原等检查明确诊断，随访资料齐全。排除：（1）神经源性膀胱功能障碍。（2）合并严重心、肝、肾等脏器功能不全和凝血功能障碍及重度贫血者。（3）前列腺癌。（4）尿道狭窄者及既往有尿道手术史者。（5）保守治疗有效者。按照不同手术方式分为HoLEP组（激光组）和TURP）组（电切组），每组42例。2组患者的基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。患者均签署治疗知情同意书。

表1 2组患者基线资料比较

1.2 方法 术前对合并高血压、糖尿病等基础病变者请专科会诊将血压、血糖控制在手术耐受范围内。电切组：椎管麻醉或喉罩全麻。患者截石位，经尿道置入电切镜，观察前列腺、膀胱、尿道等结构的解剖关系，明确前列腺增生程度。生理盐水持续冲洗，设定电切功率150 W，电凝功率60 W。以精阜为标志，电切环由中叶开始边切边电凝止血。切除中叶后，顺行、逆行分别切除两侧叶，最后修整前列腺尖部。切除前列腺组织碎片以Ellick冲洗出膀胱外［3］。激光组：喉罩全麻，患者截石位，灌注液为生理盐水。置入F26钬激光内窥镜，确认膀胱颈及双侧输尿管口、精阜等解剖学标志；明确膀胱是否有结石等病变。置入直径550 m钬激光直射光导纤维，检查前列腺增生程度。以精阜为标志，设定钬激光功率为90W（2.0 J/45 Hz）。在精阜两侧5、7点至膀胱颈切开至前列腺包膜。然后沿前列腺包膜与增生腺体之间的间隙，将前列腺中叶及两侧叶由前列腺外科包膜自外向内完整剜除推入膀胱。钬激光术野彻底止血，连接组织粉碎器将膀胱腔内剜除的前列腺组织绞碎并吸出。仔细检查膀胱内前列腺完全吸出及尿道括约肌未创伤和创面无明显出血后结束手术［4］。2组术后均将切除组织送病理学检查，留置三腔气囊尿管，持续生理盐水冲洗膀胱。

1.3 观察指标 （1）手术时间、术中切除前列腺质量，以及术后留置尿管时间、血红蛋白下降值、住院时间。（2）术中及术后稀释性低血钠、前列腺包膜穿孔、膀胱黏膜损伤、短暂性压力性尿失禁，尿路感染、尿道狭窄等并发症情况。（3）随访期间结石残留率。（4）治疗前、后采用国际前列腺症状评分（IPSS）、剩余尿量（RUV）、最大尿流率（Qmax）、生存质量评分（QOL），评价前列腺梗阻症状及生活质量改善情况。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 21.0统计学软件进行分析。计量资料用（±s）表示，组间比较使用独立样本t检验；计数资料采用率（%）表示，使用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间等指标 2组患者手术过程顺利。2组手术时间差异无统计学意义（P＞0.05）。激光组术后留置尿管时间均短于电切组，术中切除前列腺质量多于电切组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组手术时间等指标比较（±s）

表2 2组手术时间等指标比较（±s）

注：与电切组比较，*P＞0.05，△P＜0.05

2.2 术后并发症 激光组术后并发症发生率低于电切组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 2组术后并发症比较

2.3 IPSS、RUV、Qmax-QOL评分 2组术后3个月时的IPSS、RUV、Qmax、QOL等评分均优于术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。但2组术后各项评分改善程度差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 2组IPSS、RUV、Qmax-QOL评分比较（±s）

表4 2组IPSS、RUV、Qmax-QOL评分比较（±s）

注：与术前比较，*P＜0.05

3 讨论

TURP能够显著解除膀胱出口梗阻及改善尿流动力学等指标，能够较好地恢复排尿通畅和提高患者生活质量。但此术式存在术中电热穿透及静脉窦吸收电切液过多，电切面后的厚度较薄等不足，可增加术中出血量和止血困难性；加之术中以甘露醇作为冲洗液，稀释性低钠血症等并发症风险大。HoLEP治疗BPH中的钬激光为脉冲式近红外线激光，波长为2140 nm，位于水的吸收范围内，其主要优势有：（1）对组织的穿透作用较浅，在组织浅层即被吸收，具有良好的切割功能。（2）热损伤深度仅为0.5～1.0 mm，造成的组织凝固与坏死局限于3～4 mm，不但具有良好的止血功能，还可减少结痂层厚度和降低出血风险，从而缩短膀胱冲洗、保留尿管及住院时间，特别对于高龄和伴有心、脑、肺疾病患者没有明显禁忌证［5］。（3）对于合并膀胱结石、尿道狭窄患者，术中可同时用钬激光处理。（4）冲洗液悬着使用0.9%氯化钠溶液，以减少冲洗液的吸收，减少稀释性低血钠等并发症的发生风险。（5）术中实施腺体剜除紧贴前列腺外科包膜，能够提高对尿控功能的保护，更好消除梗阻，显著改善患者术后生活质量。本研究结果显示：HoLEP与TURP治疗BPH近期效果肯定，但HoLEP术中出血量及并发症更少，术后尿管留置及住院时间更短，临床效果更佳，安全性更好。为进一步提高HoLEP治疗的安全性和有效性，施术时需注意：（1）HoLEP的学习曲线长，在具有扎实的内窥镜治疗技术基础上，术者应充分熟悉膀胱颈及尿道前列腺的解剖结构，术中准确定位包膜平面及科学规划切除路线，规范旋转弧形切割等操作，避免击穿包膜等概率。（2）及时调整镜头及把握光纤发射方向等，增加止血的彻底性。（3）处理前列腺尖部时适当利用钬激光爆破能，并控制机械力量，避免推动腺体时将括约肌作为支点而增加的受损风险，从而有效降低尿失禁等并发症［6］。