肝动脉化疗栓塞术（TACE）对原发性肝癌患者的血常规影响及相关因素分析

冯亮杰 乔师师

郑州大学第一附属医院肝胆胰外科 郑州450000

原发性肝癌（Primary liver cancer，PLC）是一种世界范围常见的恶性肿瘤，由于其发生发展的隐匿性、快速性，多数患者确诊时已属中晚期。在我国仅有20%的肝癌患者能够接受手术治疗。对于不能手术切除的肝细胞癌患者，肝动脉化疗栓塞术（TACE）是一种可供选择的治疗手段［1］。TACE利用导管技术经肝动脉将化疗药物灌注至肝癌供血动脉，达到栓塞和局部化疗效果，使肿瘤细胞发生缺血缺氧坏死，具有创伤小、疗效可靠的优点。但TACE同样存在弊端，相关研究表明，它除了能造成肝功能损伤以外，还在一定程度上影响血常规相关指标的变化［2］。本研究旨在评价TACE对PLC患者血常规的影响，并探讨其相关影响因素，以期为减少TACE术后并发症的发生提供更多临床资料。

1 资料与方法

1.1 病例选择 收集2018-06—2019-05间郑州大学第一附属医院肝胆胰外科行TACE术治疗的85例PLC患者的临床资料。纳入标准：（1）均依据PLC诊疗规范（2017年版）［1］的诊断标准确诊。（2）行TACE术前未接受过其他治疗（包括外科手术、放疗、化疗、射频消融）。（3）按照NCCN指南（2017年版）推荐，不能行手术切除，但可行TACE治疗。（4）无TACE治疗的禁忌证。（5）肝功能Child-Pugh分级为A级或B级。（6）辅助检查、影像学检查等病历资料完整。排除标准：（1）合并贫血等血液系统疾病。（2）合并其他原发性肿瘤。（3）合并严重的内科系统疾病、感染性疾病或者精神疾病。年龄29～78岁，平均59.7岁。一般资料见表1。

1.2 方法 患者仰卧位于DSA手术台上，持续吸氧及心电监护。地佐辛注射液5 mg及盐酸帕洛诺司琼注射液0.25 mg静脉注射。常规消毒、铺巾，局部浸润麻醉。采用Seldinger技术行右侧股动脉穿刺，依次经股动脉、髂动脉、腹主动脉、肝固有动脉造影。观察并确定肿瘤的位置、大小、数目及供血动脉。将导管置入供血动脉，造影满意后灌注化疗药物混悬液，灌注时间不小于20 min，再给予明胶海绵颗粒栓塞。见碘油沉积，血流缓慢后，再次造影示栓塞效果满意。所用化疗药物混悬液为吡柔比星20 mg，洛铂20 mg，雷替曲塞4 mg，罂粟乙碘油15 mL。依次退出导管，穿刺处压迫器压迫止血，右下肢制动8 h，常规对症支持治疗。

表1 患者一般资料

1.3 观察指标 定期复查血常规、肝功能等指标。收集患者术前及术后第1、7天的相关检验结果。多次行TACE治疗者，则收集每次治疗数据。将术前及术后血常规的相关指标，如白细胞（WBC）、红细胞（RBC）、血红蛋白（Hb）、血小板（PLT）等进行比较。男性Hb＜120 g/L，女性Hb＜110 g/L视为贫血。（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用率（%）表示，行χ2检验。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，TACE术前后血常规指标的比较采用配对样本t检验；计数资料采用n形表示。统计学方法选择卡方检验，相关因素分析采用Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前术后的血常规指标 与术前比较，患者术后第1天及1周时的WBC计数及中性粒细胞百分比显著升高，术后1周时的Hb显著下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 术前术后血常规相关指标变化（±s）

表2 术前术后血常规相关指标变化（±s）

2.2 术前术后Hb变化相关因素分析 经χ2检验分析，女性、高龄（≥60岁）及术中用药量（≥10 mL）是PLC患者TACE术后1周Hb降低的危险因素。见表3。将年龄、性别、术中用药量纳入多因素Logistic回归分析，结果显示：年龄和术中用药量是贫血的影响因素，年龄≥60者患贫血风险是年龄＜60岁者的3.462倍（P=0.023），术中用药量≥10 mL者患贫血风险是术中用药量＜10 mL者的3.454倍（P=0.037）。见表4。

表3 术前术后Hb变化相关因素分析

表4 贫血的多因素Logistic回归分析

3 讨论

PLC是临床上较为常见的恶性肿瘤之一，相关研究证实，其发病率占我国恶性肿瘤的10.03%，病死率占我国恶性肿瘤的14.56%，严重威胁患者的生命安全［3］。对于中晚期患者，手术切除已不能作为首选治疗方法，且多数PLC患者同时合并有肝硬化，外科手术治疗可能会导致患者肝功能衰竭，手术风险增大［4］。对于无法手术切除的患者，TACE治疗是最佳选择。其基于肝脏双重血供的特点，选择性阻断肝癌血供，致使肝细胞缺血、缺氧坏死。同时以缓释或控释原理，提高肿瘤组织局部药物浓度，相对于全身化疗，具有持久、副反应低、疗效高等优势［5］。但有研究指出，TACE除了对肝功能具有一定影响外，还会影响到血常规的相关指标。

本研究中，与术前相比，血WBC计数及中性粒细胞百分比升高，差异有统计学意义。可能与术后炎症反应及感染因素相关，在对症支持治疗一周后，均有下降趋势，表明这种升高是暂时的。相关研究表明，由于化疗药物的作用，血WBC计数将会在用药后的2～4周持续下降，以后逐渐自行恢复［6］。其机制主要有：（1）直接杀伤外周血白细胞，进而杀伤骨髓增殖活跃的细胞群。（2）抑制或干扰粒细胞核酸合成，影响细胞代谢，阻碍细胞分裂。本研究由于资料不足，对此无法行进一步探讨。

此外，术后1周时Hb较术前显著降低，差异有统计学意义。通过相关因素分析发现，高龄及术中用药量大是PLC患者术后Hb降低的危险因素。老年患者由于机体各项功能逐渐减弱，如肝脏合成和解毒功能、肾脏排泄和清除功能、骨髓储备能力及再生能力等，理论上更容易出现术后Hb下降。其中，TACE术后造成的肾损伤［7］是重要影响因素，促红细胞生成素（EPO）作为一种由肾脏分泌的活性糖蛋白，可作用于骨髓中红系造血祖细胞，促进其增殖、分化，影响体内Hb水平［8］。肾功能异常后EPO产生减少，体内Hb合成也相应减少，老年患者由于肾脏代偿能力较差，发生术后Hb降低风险也相应增高。同时，术中用药量大也是重要危险因素之一。这可能与化疗药物的种类及术后产生的骨髓抑制相关。有研究表明，含铂类化疗药物可促进红细胞凋亡，并进一步损伤肾小管，致使内源性EPO减少而引起Hb合成障碍［9］。术中用药量增加，对肾脏的损伤及骨髓的抑制作用加重，更容易导致Hb下降。

相较于肝肾功能的影响，TACE术后贫血的问题更容易被忽视。有关资料表明，贫血可导致肿瘤组织内部乏氧［10］，而乏氧可影响肿瘤细胞的基因表达，使基因组和蛋白质组发生改变，进而使肿瘤的侵袭性增强，导致肿瘤进展。乏氧还可促进新生血管形成，并可诱导多种促凝因子表达，使肿瘤细胞更易于浸润和转移［11］，从而降低疗效，影响预后。

综上所述，TACE治疗原发性肝癌效果确切，但同时也有一定的负向作用。除了对肝肾功能有影响外，还在一定程度上影响血WBC及Hb的变化。临床上在对PLC患者行TACE治疗后，应积极监测血常规相关指标的变化，尤其对于高龄患者，必要时应及时行输血治疗。只有血红蛋白上升到120 g/L时，患者生活质量才能最大限度改善。同时，除了关注术后WBC的一过性升高外，也应该关注由于骨髓抑制作用导致的远期WBC下降。目前国内尚无升白药物的临床应用指南，也无相关研究表明术后升高白细胞可提升疗效及改善预后。在治疗时应结合临床经验，制定个体化方案，选择合适的药物。在保证疗效的同时，避免过多用药，提高TACE临床应用的安全性和有效性，减少TACE术后并发症的发生。