比较经多裂肌间隙与后正中入路椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折的效果

高军胜 董晖 张冲 凡志伟 张陆

郑州人民医院骨科 郑州450000

单节段无神经症状胸腰椎脊柱骨折是脊柱外科常见的骨折，椎弓根螺钉内固定手术是有效的治疗手段，有传统开放后正中入路和经多裂肌间隙椎弓根入路两种方式［1-2］。有研究指出传统开放后正中入路需广泛软剥离组织，故手术创伤大、出血多、术后腰背疼痛症状缓解较慢［3］。随着脊柱微创技术的发展，经多裂肌间隙入路因较传统的后正中入路对椎旁肌的剥离损伤小、临床效果满意，更符合微创外科的理念［4-6］。本研究通过对60例行椎弓根内固定的单节段无神经症状胸腰椎骨折患者的临床资料进行分析，以比较经多裂肌间隙入路和后正中入路的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016-01—2020-01间于我科行椎弓根内固定治疗的60例单节段无神经症状胸腰椎骨折患者的临床资料。纳入标准：（1）新鲜骨压缩性骨折，无神经受损症状。（2）均为单节段胸腰椎骨折。排除标准：（1）胸腰椎骨折脱位，有神经症状。（2）骨质疏松性压缩骨折、陈旧性骨折，以及脊柱肿瘤、椎间隙感染、脊柱结核等导致的病理骨折。（3）有明确手术禁忌证。依据不同手术入路分为2组，观察组经多裂肌间隙入路（32例），对照组经后正中入路（28例）。2组患者的基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2 手术方法 观察组：全身麻醉，患者取俯卧位。C型臂X线机透视定位骨折节段。做腰椎后正中纵切口，沿棘突两侧旁开3 cm分离皮下、腰背肌筋膜层，显露椎旁肌群。沿最长肌与多裂肌间隙钝性分离，暴露进针点。经椎弓根置入6枚螺钉，安放连接棒。C型臂X线机透视确认内固定位置及伤椎高度恢复满意，固定螺钉。对照组：全身麻醉，患者取俯卧位，经后正中纵切口，逐层切开显露腰背筋膜。沿棘突两侧剥离椎旁肌，暴露伤椎及上下椎体双侧关节突，经椎弓根置入6枚螺钉，安放连接棒。经C型臂X线机透视确认椎高度及内固定位置满意后拧紧螺帽固定。2组均放置引流管，并于术后24～48 h拔除。常规应用抗生素24～48 h，2～7 d后佩戴腰背支具下床活动，术后2周拆线，12周后去除支具。定期行影像学复查，了解骨折椎体情况、内固定情况和患者恢复情况。

1.3 观察指标及效果评价 （1）手术时间、切口长度、术中出血量和术后引流量。（2）术前，术后第1天、1周、3个月和6个月的疼痛视觉模拟评分（VAS）［7］。（3）测量术前，术后1周、3个月、6个月矢状面后凸cobb角（侧位X线片分别作伤椎上位椎体上终板线和伤椎下位椎体下终板线的垂直线，两垂直线的交角为矢状面后凸Cobb角）。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 19.0统计学软件进行分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用率（%）表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间、切口长度等指标 患者均随访3～6个月，复查X线及CT均显示内固定位置良好，病椎复位满意，未出现神经损伤、感染、切口愈合不良、内固定松动、断裂等并发症。见图1、2。2组手术时间、切口长度差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组的术中出血量和术后引流量均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

图1 观察组a.、b：术前正侧位X线回示胸12椎体压缩骨折cd：术后正侧位X线e：术中情况

图2 对照组A.B：术前正侧位X线片显示腰1椎体压缩骨折，C.D：术后正侧位X线E：术中情况

表2 2组患者的手术时间等指标比较（±s）

表2 2组患者的手术时间等指标比较（±s）

组别 例数 手术时间（min）切口长度（cm）术中出血量（mL）术后引流量（mL）32 80±1.5 11±1.3 70.5±2.4 60.2±3.5对照组 28 85±1.9 12±1.1 105.7±2.5 98.7±1.6 t值观察组0.155 0.912 35.528 36.675 P值0.250 0.354 0.000 0.000

2.2 术后VAS评分及Cobb角 观察组术后第1天、1周、3个月的VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。2组术后6个月的VAS评分差异无统计学意义。2组术后1周、3个月、6个月矢状面后凸Cobb角差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 2组术后VAS评分及Cobb角比较（±s）

表3 2组术后VAS评分及Cobb角比较（±s）

3 讨论

胸腰椎脊柱压缩骨折是脊柱外科的常见骨折，治疗目的在于恢复脊柱解剖结构的完整性和稳定性。后路椎弓根螺钉内固定手术是临床常采用的治疗手段，传统后正中入路手术作为一种经典的术式取得了较好的治疗效果［8］。但随着大量临床随访研究和基础研究的开展，其弊端也越来越凸显。主要有［9］：（1）因术中需对椎旁肌肉大范围的剥离和牵拉，可引起局部肌肉坏死及纤维瘢痕化，导致术后腰背部持续性慢性疼痛、僵硬，是引起并发症发生率高的原因之一。（2）术中对肌肉、韧带及关节囊的破坏，可损害脊柱后柱稳定系统。

随着医疗技术发展、微创概念的深入，以及快速康复外科理念的应用，如何减少对椎旁肌及周围韧带、关节囊的破坏成为广大脊柱外科医生关注的热点。Wiltse［10］采用经多裂肌间隙内固定手术入路，通过多裂肌与外侧的最长肌之间的自然间隙到达手术区域，未破坏腰椎棘突韧带复合体的完整性，减少了对两侧椎旁肌血供及其支配神经的损伤。与传统后正中入路比较，手术操作更为简便，创伤更小，术后并发症更少，有利于加速患者康复［11-12］。

据文献报道［13］，上述两种入路手术治疗胸腰椎骨折，在矢状位后凸矫正恢复方面具有相同的效果。本研究结果也显示，两种入路手术的远期手术效果相当，均能明显缓解疼痛症状，有效恢复椎体高度，纠正后凸，提高生活质量。但经多裂肌入路未对椎旁肌肉剥离，肌肉神经血管损伤较轻，故术中出血量、术后引流量更少，疼痛缓解效果更显著。

尽管经多裂肌手术入路显示了很多的优点，但并不适用于所有脊柱手术，其适应证为：（1）中青年胸腰段椎体骨折患者，采用肌间隙入路容易显露，操作难度低。（2）椎体单纯性压缩骨折，无椎体脱位及爆裂骨折。（3）无明显脊髓压迫及神经功能障碍，不需要行椎管减压。（4）胸腰段单侧减压，另一侧单纯固定可采用经肌间隙入路。其手术禁忌证为：（1）骨折块突入椎管，有明显脊髓压迫、合并神经症状；或血肿形成，需要行椎管减压、椎板切除手术的患者。（2）椎体爆裂性骨折高度严重丢失，或椎弓根等椎体附件不完整者。（3）骨质疏松性脊柱压缩性骨折的老年患者。（4）胸腰椎病理性骨折，如脊柱感染、脊柱肿瘤、强直性脊柱炎合并胸腰椎骨折。（5）陈旧性胸腰椎压缩性骨折，需后路行椎板或经椎弓根截骨患者。（6）对于需要安装横连的长节段脊柱手术者，该入路因保留了椎旁肌、棘间韧带、棘突等后正中结构，不适合安装横连。

实施手术时需注意：（1）术前需认真分析患者影像学资料，CT测量椎弓根直径及椎弓根倾斜角度，便于术中精确置钉。（2）注意手术体位摆放，保持腹部悬空，使伤椎处于过伸位，利用体位复位。（3）术前透视，体表标记，准确定位。（4）手术关键点在于如何辨认肌间隙以保证入路正确。此间隙位于棘突旁2 cm处，找到关节突关节定位点，然后切开筋膜，沿肌肉间隙进入，钝性分离。分离过程中用双极电凝镊止血，减少肌间小血管出血和周围组织损伤。暴露上关节突外侧与横突中点的交叉点，植入椎弓根螺钉。避免暴力牵拉及使用电刀直接切开肌肉，减少对肌肉韧带等软组织的损伤和创面出血，力求手术微创化、精准化。

综上所述，经多裂肌间隙入路和经后正中入路椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折，均有同样良好的治疗效果。但经多裂肌入路手术具有创伤小，患者恢复快，术后腰背部功能恢复好，以及临床疗效和影像学结果满意等诸多优势。在严格掌握适应证和禁忌证、规范进行操作的前提下，建议作为首选的手术入路方式。