腹腔镜经腹膜前疝修补术治疗成人腹股沟疝的临床效果分析

李颖

河南扶沟县第二人民医院普外科 扶沟 461300

腹股沟疝分为斜疝和直疝两种，男性多于女性，右侧比左侧多见。是由于生理或病理因素导致腹壁肌肉强度降低，以及腹内压力增高，引起腹腔内脏器通过腹股沟区向体表突出而形成，是普外科的一种常见病。干预不及时，疝块可逐渐增大，最终加重腹壁损伤而影响患者的生活质量。其中斜疝常可发生嵌顿或较窄而危及患者生命安全。故应尽早实施手术治疗。目前随着腹腔镜微创手术的广泛开展，腹腔镜经腹膜前疝修补术（transabdominal preperitoneal，TAPP）已普遍用于腹股沟疝的治疗［1］。本研究通过对2017-03—2019-03间我院收治的77例行疝修补术的成人腹股沟疝患者的临床资料进行回顾性分析，以探讨TAPP治疗成人腹股沟疝的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 77例患者纳入标准：（1）术前明确腹股沟疝相关诊断标准及手术指征［2］。（2）年龄≥18岁。（3）单侧病变及初发患者。（4）随访资料齐全。排除标准：（1）合并心、肝、肾等重要脏器病变患者。（2）股疝、嵌顿疝、脐疝、复发疝等患者。（3）有腹部手术史。按不同手术方法分为TAPP组（42例）和平片无张力疝修补术组（Lichtenstein组，35例），2组患者基本资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。患者及其家属均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2 手术方法 TAPP组行TAPP术：气管插管全身麻醉，取头低足高10°～15°仰卧位。脐上缘做1 cm切口，建立人工气腹，CO2维持12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入10 mm Trocar与30°腹腔镜作为观察孔。直视下经患侧腹直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外侧脐下水平置入5 mm Trocar作为操作孔。经疝环口上方2 cm处沿耻骨结节方向弧形切开腹膜，钝性或锐性游离腹膜前间隙及疝囊，内侧超过耻骨梳韧带，下方达腹膜返折，若疝囊较大，则横断疝囊，使精索腹壁化。放置型号合适的补片并充分展平，覆盖整个肌耻骨孔区，应用疝螺旋钉或3-0微乔缝线将补片固定在耻骨梳韧带、耻骨结节、腹直肌等处后缝闭腹膜［3-4］。对照组行Lichtenstein疝平片修补术：硬膜外麻醉，经腹股沟韧带中点上方两横指至耻骨结节做斜切口，长约6 cm。逐层切开皮肤、皮下组织及腹外斜肌腱膜，注意保护髂腹下及髂腹股沟神经。游离精索或子宫圆韧带及疝囊，明确其与腹壁下动脉位置及疝类型。小疝囊完全游离后还纳，较大疝囊则予以横断，近端高位结扎，远端止血后旷置。将聚丙烯补片放置精索后方，内侧和侧方应分别超过耻骨结节2 cm和内环3 cm，下缘与上缘分别与腹股沟韧带固定及与弓状缘重叠固定。术野止血，以可吸收线对腹外斜肌腱膜实施连续缝合，关闭切口［5-6］。

1.3 观察指标 （1）手术时间、术中出血量。（2）术后肛门恢复排气时间、术后24 h视觉模拟评分（VAS评分：0～10分。0分为无痛，10分为剧痛）［7］、并发症、住院时间。（3）随访10～12个月期间的复发情况。

1.4 统计学处理 数据应用SPSS 22.0统计学软件进行处理。计数资料以百分比（%）表示，组间比较行χ2检验；符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组均顺利完成手术。TAPP组手术时间长于Lichtenstein组，但术中出血量、术后VSA评分、住院时间、并发症发生率等指标均少（低）于Lichtenstein组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。2组患者术后均获随访10～12个月，均无复发病例。

表2 2组术中情况及术后指标比较

3 讨论

传统的疝修补术因存在缝合张力大、术后局部有牵涉感及疼痛，目前已被无张力疝修补术所取代。其中Lichtenstein术由于具有安全、简单、有效，以及复发率低、可局麻下施术，尤其适合并存疾病较多的高龄患者等优势，已作为无张力疝修补术的标准术式［8］。但其亦有局限性，如：（1）需通过腹壁上6 cm左右的切口施术，对于双侧疝患者，还需两个切口施术，创伤较大。（2）不能发现隐匿性疝及复合疝，有一定的复发率。腹腔镜疝修补术因具有创伤小、术后恢复快、复发少，以及利于处理多次复发疝等优势，目前已成为疝外科治疗领域的主流术式。腹腔镜疝修补术的术式有TAPP、完全经腹膜外路径的修补（totally extraperitoneal，TEP）、腹腔内补片修补术（intraperitoneal only mesh technique，IPOM）、单纯疝环缝合术等四类［9］，其中TAPP的主要优势有［10-11］：（1）因进入腹腔操作，不但便于观察和处理嵌顿疝，而且有利于发现和同期处理隐匿性疝、复合疝和双侧疝。（2）在腹膜前完成修补和属于针对肌耻骨孔的修补。补片面积足以覆盖并修复各种常见疝的发源地，修补机制更为合理，复发风险低。（3）切口小、疼痛轻、切口愈合好瘢痕不明显。（4）操作空间大，解剖标志清晰，技术相对较易掌握。

我们对77例成人腹股沟疝患者分别实施TAPP和Lichtenstein术，经回顾性分析，结果显示：虽然TAPP组手术时间长于Lichtenstein组，但其住院时间和并发症发生率等指标均少（低）于Lichtenstein组，差异均有统计学意义，而且近期随访未发现复发病例，效果肯定，与吴成军报告的结果基本相符。相信随着术者熟练程度的提升和腔镜器械的改进，手术时间一定会逐渐缩短。

为保证TAPP术的治疗效果，施术时需注意：（1）严格掌握手术适应证，对于存在耻骨后间隙手术史或腹腔内粘连、腹水，以及合并心脑血管疾病无法耐受全麻等患者，应禁忌实施TAPP术。（2）术中规范进行操作，注意腹膜前间隙游离的充分性，以获得耻骨膀胱间隙和外侧的Bogros间隙，耻骨肌孔等结构的良好暴露，做到精索腹壁化。（3）补片应覆盖整个耻骨肌孔，以减少补片移位导致疝复发的风险［12］。由于本研究样本量较小，随访时间较短，又未与其他腹腔镜疝修补术式进行比较，故结论尚需进行大样本、前瞻性及多中心对照研究验证。