硝普钠导管预防性注入在急诊经皮冠状动脉介入术中应用价值研究

张 霞，张远生，郭蔚虹，赵曼云，付 杰，陈丽华

1.海口市120急救中心 急救科，海南 海口570311；2.海南医学院第二附属医院 心血管内科，海南 海口 570311；3.重庆市涪陵中心医院 心血管内科，重庆 402360

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是病死率较高的心血管疾病。经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)是治疗AMI的常用方法。其可快速开通梗死相关血管，挽救存活心肌，降低患者病死率，并改善预后[1-2]。无复流现象(no reflow phenomenon，NRP)是PCI术中较常见的并发症之一，急诊PCI治疗时，NRP的发生率达10%～42%[3]。NRP严重时，可导致急性泵衰竭和死亡，使患者临床预后和存活率明显下降[4]。有研究显示，冠脉内注射硝普钠、腺苷、维拉帕米及替罗非班等均可较好地纠正NRP[4-5]。硝普钠是一氧化氮(nitric oxide，NO)的直接供体，可通过激活血管平滑肌细胞内鸟苷酸环化酶(guanylate cyclase，GC)引起胞浆环磷鸟苷增高，继而发挥强大的血管扩张作用[6]。Beaudoin等[7]研究发现，经冠状动脉内注射硝普钠，可使75%的NRP患者的再灌注血流得到有效改善。但硝普钠预防性应用于PCI治疗的相关研究较少。因此，本研究旨在探讨PCI术中开通血管后预防性使用硝普钠的临床应用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2016年8月至2018年8月接受PCI治疗的80例急诊ST段抬高型AMI患者为研究对象。根据随机数字表法将患者分为A组与B组，每组各40例。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。纳入标准：(1)年龄>18岁；(2)首次发病；(3)发病12 h内进行急诊PCI手术。排除标准：(1)年龄≥80岁；(2)术前已发生心力衰竭或心源性休克者；(3)肾功能不全者；(4)合并瓣膜疾病或肺动脉高压等其他心脏病患者。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者或家属均签署知情同意书。

表1 两组患者的一般资料比较/例(百分率/%)

1.2 研究方法 A组患者给予常规血管抽吸和PCI 治疗，即术前给予硫酸氢氯吡格雷片[赛诺菲(杭州)制药有限公司，国药准字：J20180029]300 mg+阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司，国药准字：J20171021)300 mg+阿托伐他汀钙片(辉瑞制药有限公司，国药准字：H20051408)40 mg口服；经桡动脉或股动脉穿刺置入动脉鞘管，给予普通肝素(江苏万邦生化医药股份有限公司，国药准字：H20020247)5 000～8 000 U(100 U/kg)后行常规冠脉造影，明确闭塞血管后，将指引导管置入梗死相关动脉，当导丝通过病变后，沿导丝将血栓抽吸导管置入冠状动脉病变部位并反复抽吸血栓3～4次，完毕后选择球囊扩张，并置入支架，完全覆盖病变且支架释放压力为14～18 kPa，成功后10 min，复查冠脉造影以评估心肌梗死的治疗效果及血流情况。B组患者在A组治疗基础上加用抽吸导管内硝普钠预防性注射治疗。抽吸前操作同A组，在抽吸血栓后(球囊扩张或支架植入前)经抽吸导管中心腔冠状动脉内注射200 μg 硝普钠(悦康药业集团有限公司，国药准字：H20058959)，完毕后操作均同A组。

1.3 观察指标 (1)PCI术前、术后用心肌梗死溶栓治疗(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流分级评估闭塞血管的开通程度。0级：血管完全闭塞，心肌组织无灌注；1级：冠脉造影时，造影剂可通过病变处，但远端血管不能充盈，病变处有血流通过，但心肌无灌注；2级：造影剂可以完全充盈冠脉远端，但血流速度较慢，心肌组织部分灌注；3级：造影剂达到远端相关血管床的血流速度正常，心肌完全灌注。0～2级为NRP[8]。(2)PCI术后2 h进行心电图检查，观察ST段回落情况，并计算ST段回落比例。(3)PCI术前、术后5～7 d及术后1、6个月时，超声心动图检查患者左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左心室收缩末期容积(left ventricular end-systolic volume，LVESV)、左心室舒张末期容积(left ventricle end-diastolic volume，LVEDV)。(4)6个月内主要不良心血管事件(major adverse cardiac events，MACE)发生率。

ST段回落比例=(术前ST段抬高值-术后2 h ST段残余抬高值)/术前ST段抬高值×100%[9]

2 结果

2.1 两组患者TIMI血流分级及ST段回落比例比较 两组患者PCI术前TIMI血流分级情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。PCI术后，B组患者的NRP发生率为7.5%(3/40)，明显低于A组的25.0%(10/40)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。B组患者ST段回落比例为(88.69%±20.30%)，明显高于A组的(62.30%±19.37%)，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者手术前后TIMI血流分级情况比较/例(百分率/%)

2.2 两组患者的心功能比较 PCI术前两组LVEF、LVESV、LVEDV比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。PCI术后5～7 d和术后1个月，B组患者的LVEF高于A组，而LVESV、LVEDV低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。PCI术后6个月，两组患者的心功能指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者PCI术前、术后心功能指标比较

2.3 两组MACE发生率比较 A组患者靶血管重建1例、再发心肌梗死1例、再发心绞痛2例、小出血2例，MACE发生率为15.0%(6/40)；B组患者再发心绞痛1例、小出血2例，MACE发生率为7.5%(3/40)，两组患者的MACE发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

PCI是治疗AMI的重要手段。PCI术后发生NRP，可使患者发生梗死的相关动脉供血心肌得不到有效灌注，从而可能引起充血性心力衰竭、心源性休克，甚至死亡[10]。患者行PCI术后发生NRP与微血管堵塞、微循环功能障碍、血管功能异常及白细胞间接的内皮损伤等相关，其中，血栓栓塞是NRP发生的主要原因[11-12]。

硝普钠是治疗梗死相关动脉无复流的有效药物。硝普钠是NO的直接供体，可通过激活血管平滑肌细胞内GC引起胞浆环磷鸟苷增高，继而发挥强大的血管扩张作用[6]。在 2003 年美国心血管造影剂介入协会发布的无复流处理指南中，硝普钠被列为一线药物，推荐剂量为50～200 μg“弹丸”式注射，最大剂量为 1 000 μg[13]。有研究显示，经冠状动脉内注射硝普钠(200 μg)，可使75%无复流患者的再灌注血流得到有效改善[7]。田彩霞等[14]采用血栓抽吸及硝普钠治疗45例急诊PCI术后NRP患者，治疗后，患者LVEF、LVESV及LVEDV均明显改善，且MACE发生率显著降低。

本研究在抽吸血栓后(球囊扩张或支架植入前)经抽吸导管中心腔冠状动脉内注射200 μg 硝普钠，取得较好的临床效果。有研究显示，术后TIMI血流分级为3级的患者，临床预后较好[15]。本研究中，PCI术中开通血管后，预防性冠脉内给予硝普钠后，TIMI 3级的患者例数明显增多，术后仅3例为TIMI 0～2级(NRP)，占7.5%。这说明，硝普钠可明显改善冠脉血流、减少心肌损伤。发生AMI时，ST段抬高提示心肌细胞受损。当开通闭塞血管时，缺血的心肌得到再灌注，心电图中抬高的ST段逐渐回落。有研究发现，心肌缺血损伤的缓解程度与ST段回落幅度呈正比[16]。本研究中，B组患者ST段回落比例为(88.69%±20.30%)，明显高于A组的(62.30%±19.37%)，差异有统计学意义(P<0.05)。这说明，硝普钠可缓解再灌注导致的心肌损伤。

李海云等[17]研究发现，预防性使用硝普钠可减少PCI术中心肌损伤、再发心绞痛及MACE的发生率。但该研究并未对患者进行长期随访。超声心动图可有效评估心肌梗死恢复后早期左室功能。本研究结果发现，PCI术后5～7 d和术后1个月时，B组患者的LVEF高于A组，而LVESV、LVEDV低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后6个月时，两组患者的心功能指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。这提示，预防性使用硝普钠可明显改善AMI患者的心功能，特别是在术后7 d至1个月，有明显的改善作用，但这种心功能改善作用在术后6个月后不再明显。 本研究中，两组患者PCI术后均未发生严重并发症，两组患者的MACE发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。这可能与样本量大小及随访时间有关。

综上所述，PCI术中开通血管后预防性冠脉内给予硝普钠对预防NRP有一定作用，可以明显改善ST段抬高型AMI患者的冠脉靶血管血流，改善左心室功能，且不会增加MACE的发生率。但对硝普钠的最佳干预剂量未来仍需进一步探讨。