脊柱内镜治疗腰椎间盘突出症致马尾神经损伤的短期疗效*

邝志聪 许劲羽 关天雨 蒋亮 梁永豪 罗立典

腰椎间盘突出症致马尾神经损伤在临床较为少见，但是其会引发患者下肢肌肉一定程度瘫痪、直肠括约肌功能障碍等，如果没有及时有效治疗，患者较难恢复功能，造成患者预后较差[1]。促进临床治愈率的提升、病残发生的减少，应给予早期诊断与治疗以充分重视[2]。本研究探讨了腰椎间盘突出症致马尾神经损伤治疗中脊柱内镜的效果，旨在为临床提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选取2018年1月-2020年1月本院收治的60例腰椎间盘突出症致马尾神经损伤患者的资料。纳入标准：（1）有腰背痛、鞍区麻木、排尿困难等临床表现；（2）经CT、MRI等影像学检查确诊；（3）符合腰椎间盘突出症致马尾神经损伤的诊断标准[3]；（4）伴或不伴下肢放射痛。排除标准：（1）合并其他严重躯体疾病；（2）合并腰椎感染；（3）合并骨代谢性疾病；（4）存在腰椎不稳的情况。依据手术方法分为脊柱内镜组（采用经皮内窥镜下腰椎间盘切除术）和扩大开窗组组（采用扩大开窗髓核摘除术），每组30例。该研究已经医院伦理学委员会批准。

1.2 方法 （1）扩大开窗组。对患者进行局部麻醉或硬膜外麻醉，帮助患者取俯卧位，将上下邻近部分椎板切除，扩大向中线，将棘突根部骨板、黄韧带咬除，将棘上韧带、棘间韧带、对侧椎板保留下来，向对侧牵引硬膜，如果患者伴根管狭窄，则将部分上下关节突咬除，移动神经根1 cm，无张力。（2）脊柱内镜组。行局麻或硬膜外麻醉，取俯卧位，按照椎间孔镜侧方椎间孔入路或后方椎板间入路行穿刺定位，C臂确认责任阶段，确认后经穿刺针将亚甲蓝+欧乃派克混合液（1︰1）2 mL注入腰椎间隙，再次透视确认，皮肤穿刺点行1 cm切口，置入扩张管及建立工作通道，脊柱内镜下摘除突出髓核组织，对马尾神经、神经根压迫进行彻底减压，对絮状髓核进行双极射频电凝消融，并对成形纤维环进行灼烧，对神经根、硬脊膜进行探查松解，减压后将内镜、工作套管退出。消毒后皮内缝合，术毕。（3）术后处理。应用1次抗生素对感染进行预防，术后卧床1 d，之后下床活动，在腰围保护下进行。术后3周恢复正常活动。

1.3 观察指标及评价标准 （1）疼痛程度。术后2周采用视觉模拟评分（VAS），总分0～10分，分值越高表示疼痛越剧烈[4]。（2）术后2周并发症发生情况，包括硬膜损伤、脑脊液漏、术后血肿形成。（3）神经功能分级（ASIA）。分别于术前、术后2周进行分级。采用ASIA神经功能分级，A级：完全性损伤，骶段S4、S5无任何感觉及运动功能保留；B级：不完全性损伤，神经平面以下包括骶段S4、S5感觉功能存在，但无任何运动功能；C级：不完全性损伤，神经平面以下有运动功能保留，一半以上的关键肌肌力<3级；D级：不完全性损伤，神经平面以下有运动功能保留，一半以上的关键肌肌力≥3级；E级：正常，感觉和运动功能正常。（4）疗效评定标准。优：术后2周患者无腰腿痛、马鞍区及双下肢麻木，具有基本正常的下肢功能、括约肌功能；良：术后2周患者基本无腰腿痛、双下肢麻木，具有显著较好的二便功能，但是仍有异常感，在极大程度上恢复了下肢肌力，具有基本正常的生活、工作；可：术后2周患者基本无腰腿痛，仍然有鞍区麻木，在一定程度上恢复了下肢肌力，仍然具有异常的步态或很难行走，能够自理生活；差：术后2周患者的腰腿痛、鞍区麻木、括约肌功能、下肢肌力、行走均没有好转或恶化[5]。优良=优+良。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 脊柱内镜组男21例，女9例；年龄22～55岁，平均（38.2±6.5）岁；腰背痛病史9个月～6年，平均（3.3±1.0）年；马尾神经损伤病史6 h～6个月，平均（3.2±1.0）个月；突出部位：L2～33例，L3～44例，L4～510例，L5～S17例，L4～5和L5～S1双间隙6例；临床分型：Ⅰa型7例，Ⅰb型4例，Ⅱa型5例，Ⅱb型4例，Ⅲ型10例；发病诱因：慢性发病12例，急性腰损伤11例，不合理治疗7例；是否伴有下肢放射痛：是17例，否13例。扩大开窗组男20例，女10例；年龄23～56岁，平均（39.1±6.4）岁；腰背痛病史8个月～6年，平均（3.1±1.0）年；马尾神经损伤病史5 h～6个月，平均（3.1±1.0）个月；突出部位：L2～34例，L3～45例，L4～511例，L5～S16例，L4～5和L5～S1双间隙4例；临床分型：Ⅰa型6例，Ⅰb型5例，Ⅱa型6例，Ⅱb型3例，Ⅲ型10例；发病诱因：慢性发病11例，急性腰损伤10例，不合理治疗9例；是否伴有下肢放射痛：是19例，否11例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组VAS评分比较 脊柱内镜组评分为（2.3±0.7）分，扩大开窗组评分为（4.6±1.5）分，脊柱内镜组评分明显低于扩大开窗组，差异有统计学意义（t=4.303，P<0.05）。

2.3 两组术后并发症发生情况比较 脊柱内镜组术后并发症发生率为3.3%，扩大开窗组为23.3%，两组比较差异有统计学意义（χ2=11.140，P<0.05），见表1。

2.4 两组临床疗效比较 脊柱内镜组优良率为96.7%，扩大开窗组优良率为70.0%，两组比较差异有统计学意义（χ2=13.340，P<0.05），见表2。

2.5 两组手术前后神经功能分级情况比较 术前，两组神经功能分级情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后，脊柱内镜组神经功能分级情况优于术前和扩大开窗组，差异均有统计学意义（P<0.05）；扩大开窗组术后神经功能分级情况与术前比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表1 两组术后并发症发生情况比较 例（%）

表2 两组临床疗效比较 例（%）

表3 两组手术前后神经功能分级情况比较 例（%）

3 讨论

临床普遍认为，腰椎间盘突出症致马尾神经损伤是绝对手术指征，患者预后受到手术时机的直接影响[6-7]。现阶段，临床采用了经后路全椎板或半椎板切除术、椎板间开窗椎间盘摘除术等多种手术方式[8-10]。近年来，在腰椎退变性疾病的治疗中，微创技术在日益普及的微创观念、不断进步的微创技术的作用下，在临床得到了日益广泛的应用，将独特的优势显示了出来[11-13]。在腰椎间盘突出症的治疗中，经皮内窥镜下腰椎间盘切除术已经成为临床采用的主流手术方式。

本研究结果显示，脊柱内镜组的VAS评分显著低于扩大开窗组（P<0.05）。术后并发症发生率，脊柱内镜组为3.3%，扩大开窗组为23.3%，前者显著低于后者（P<0.05）。在优良率方面，脊柱内镜组为96.7%，高于扩大开窗组的70.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。术后，脊柱内镜组神经功能分级情况优于术前和扩大开窗组，差异均有统计学意义（P<0.05）。相关医学研究表明，在腰椎间盘突出症致马尾神经损伤的治疗中，脊柱内镜是一种微创技术，能够将患者突出的椎间盘组织摘除，临床疗效较理想，具有较高的可行性[14-16]。本研究和上述研究结果一致，说明脊柱内镜创伤小、恢复快、术后疼痛较轻、并发症少。

综上所述，在腰椎间盘突出症致马尾神经损伤的治疗中，脊柱内镜的短期临床疗效较扩大开窗法更好，更有助于神经功能恢复，值得临床应用推广。