婴幼儿细菌性脑膜炎并发脑积水临床分析

王迎宾 刘 静 马云富 张云鹤 刘金瑜 杨继学 冯孟昭

郑州大学第三附属医院，河南 郑州 450052

脑积水为婴幼儿常见一种先天性疾病，据流行病学调查显示每千名活产儿中的发病率为0.82[1]。根据新的脑脊液流体动力学概念将脑积水分为急性脑积水和慢性脑积水。急性脑积水是由脑室内脑脊液阻塞引起；慢性脑积水分为交通性脑积水和梗阻性脑积水[2]。脑积水的常见病因有：颅内肿瘤引起脑脊液循环通路堵塞或产生过多导致脑积水、炎症、先天性发育等，其中细菌性脑膜炎后并发脑积水占所有类型脑积水的11.7%[3-4]，细菌性脑膜炎并发脑积水是一种威胁生命的疾病，脑积水可能发生在抗生素治疗数天或数周，梗阻性脑积水是细菌性脑膜炎并发脑积水的常见类型[5-6]。细菌性脑膜炎并发脑积水具有发病率高，治疗难度大，病程长，预后差等特点，目前有关细菌性脑膜炎并发脑积水手术治疗报道较少，本研究总结57例婴幼儿细菌性脑膜炎并发脑积水的手术治疗体会，分析影响术后疗效的危险因素。

1 资料与方法

1．1一般资料回顾性分析郑州大学第三附属医院2012-07—2018-07确诊为细菌性脑膜炎(图1)并发脑积水行脑室-腹腔分流术(前期行外引流术)的57例患儿的临床资料。男37例，女20例；年龄1～36个月，平均11.61个月，中位年龄12个月；早产患儿26例，足月患儿31例；脑积水：轻度11例，中度22例，重度脑积水24例；脑积水的严重程度依据脑室径/双顶径(V/BP)比值进行分类，26%～40%为轻度脑积水，41%～60%为中度脑积水(图2)，61%～90%为重度脑积水，90%以上为极重度脑积水(图3)。

图1 A：脑脓肿；B：重度脑积水；C：极重度脑积水Figure 1 A：Brain abscess；B：Severe hydrocephalus；C：Extremely severe hydrocephalus

1．2手术方法枕角穿刺，选取合适体位，常规消毒铺巾，枕结节上约6 cm(以具体头围大小而定)，中线旁侧2.5 cm纵行切口，选取适当的长度，磨钻钻孔，电灼硬脑膜及脑表面，十字切开硬脑膜，在无血管区平行矢状缝方向垂直向眉弓中点穿刺。进针适当深度，引流出脑脊液，经过脑脊液常规、生化及培养检查，证实细胞数及蛋白结果异常，培养出或未培养出细菌，植入脑室分流管适当长度，接储液囊、分流泵，固定于适当位置，脑室腹腔分流管自皮下遂经耳后、锁骨中线至上腹部，上腹部切口约3 cm，自皮肤切口，引出脑室腹腔分流管腹腔端接引流装置，仔细止血，逐层缝合切口。外引流术后(本组病例外引流12～30 d)，脑脊液实验室检查结果完全正常后，行脑室-腹腔分流术。术后长期随访1～2 a，术后疗效评估依据其生长发育情况及影像学表现。

1．3疗效标准治疗无效：患儿临床症状较术前未见明显变化，表现为智力较同龄儿明显低下，生长发育落后，头颅CT测量脑室径/双顶径(V/BP)比值>25%；治疗有效：患儿临床症状减轻，生长发育较同龄儿无明显落后，脑室径/双顶径<25%。

2 结果

57例患儿中27例治疗无效，30例治疗有效(图4～6)。行脑室-腹腔外引流，放置时间最短12 d，最长30 d，平均20 d。对可能影响细菌性脑膜炎并发脑积水行脑室-腹腔分流术(前期行外引流术)患儿的危险因素行单因素分析发现，年龄、分流管有无堵塞、脑积水严重程度差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。采用Logistic回归分析对年龄、分流管有无堵塞、脑积水严重程度进行回归分析发现年龄、分流管有无堵塞及是否早产为影响患儿预后的危险因素。见表2。

图2 A：脓肿清除术后改变；B：术后3个月；C：术后6个月Figure 2 A：Changes after removal of abscess；B：3 months after operation；C：6 months after surgery

表1 影响预后危险因素的单因素方差分析Table 1 Single factor analysis of variance of risk factorsaffecting prognosis

表2 细菌性脑膜炎并发脑积水脑室腹腔分流术后危险因素分析Table 2 Analysis of risk factors after ventriculoperitoneal shuntfor bacterial meningitis complicated with hydrocephalus

3 讨论

细菌性脑炎并发脑积水的发病机制可能与机体被金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎链球菌等一些病原体感染后中性粒细胞穿透脑实质或脑血管的静脉侧破坏血脑屏障有关[7-8]。大脑中的中性粒细胞浸润主要见于脑脊液附近的空间，如胼胝体、脑室周围和脑膜导致脑水肿及颅内压改变[8]。DANDY等[9]通过鞘内注射彩色追踪剂并测量其在尿液中的排泄量，证明脑脊液在蛛网膜下腔毛细血管扩散的过程中被吸收。细菌性脑膜炎的脑积水多由于蛛网膜下腔的脑膜炎性渗出物阻碍了脑脊液的流出和吸收，通常以脑底渗出物积聚为特征，反映了基底池脑脊液循环衰竭和蛛网膜颗粒吸收失败[10-11]。脑室系统内外脑脊液流动受阻，分别引起梗阻性脑积水和交通性脑积水。当脑水肿进一步加重，流经大脑导水管的血流受损会导致三脑室积水，当梗阻位于第四脑室顶部中央孔和侧孔水平时就会引发四脑室积水，成为梗阻性脑积水；当蛛网膜下腔和基地池的炎性分泌物损害蛛网膜绒毛，导致脑脊液吸收受损而引起整个脑室系统和蛛网膜下腔的扩大，这种类型成为交通性脑积水。颅内压取决于颅内脑脊液的产生与吸收，当两者之间的平衡被打破则会引起颅内压的改变，进而引发一系列临床症状，因此早期诊断脑积水是急待解决的问题[2，12-15]。随着影像学技术的发展，CE-MRC可以更好地评估脑积水、脑脊液分流、脑脊液渗漏和脑脊液聚集，根据钆喷酸普安在脑室内滞留时间长短及清除率可以更好地诊断脑积水以及评估术后疗效[16-17]。

细菌性脑膜炎的诊断标准：(1)在一种或多种脑脊液培养物中分离出细菌病原体；(2)经典临床表现：发热、意识障碍和脑膜刺激症状；(3)典型脑脊液检查结果[18-20]。细菌性脑膜炎后脑积水根据患儿的临床表现、脑脊液生化检查及影像学表现即可明确诊断，流行病学调查显示发展中国家由细菌性脑膜炎后脑积水引起的神经系统损害占所有患儿的60%[21-23]，因此及时准确的诊断与对症处理至关重要。炎症后脑积水的治疗需要考虑两个方面，包括治疗脑积水和针对病因的治疗[24]。若炎症未消退，根据影像学检查确诊脑积水后，选择合适的处理措施，降低脑室压力，减少炎症在中枢神经系统扩散的风险，帮助治疗中枢神经系统感染，若据多次脑脊液培养及实验室检查结果提示炎症消退，影像学检查提示颅内仍存在脑积水，则考虑行脑室-腹腔分流术(用于交通性脑积水)或神经内镜下造瘘术(用于梗阻性脑积水)，解决脑脊液潴留[3，25-27]。

结合脑脊液培养结果采用由脑室-腹腔外引流术，可于疾病早期给予脑组织充分的生长空间，提高脑组织顺应性，减少远期并发症(神经系统损伤)发生。引流可减轻炎症反应，有利于感染的控制，减轻对身体的伤害，缩短发热时间，能有效改善患儿的精神状态，引流同时继续根据脑脊液及血常规培养结果选取合适的抗生素。本研究患儿多为细菌性脑膜炎后并发脑积水，肺炎链球菌、葡萄球菌等(革兰阳性球菌)是较常见的菌群，多采用万古霉素10 mg/kg，ivgtt，q6h或利奈唑胺10 mg/kg，ivgtt，q8h，外引流同时联合静脉使用抗生素，如效果差，同时通过分流管储液囊鞘内注射万古霉素5 mg/次，隔日1次。至少2次脑脊液培养结果正常，脑脊液细胞数及蛋白正常后，改为脑室腹腔分流术。经过1～2 a随访，30例脑积水患儿的脑室较术前明显缩小，临床症状改善明显。对于细菌性脑膜炎并发脑积水的婴幼儿，采用先期脑室腹腔外引流，二期脑室腹腔分流术，同时结合抗感染的治疗方案效果明显，首先外引流可以持续引流，而且引流充分，部分脑积水患儿每日引流量超过100 mL，较Ommaya囊植入术的优势明显，给脑组织的恢复创造条件，较Ommaya囊植入术的优势是避免多次穿刺，减少了因穿刺引起的再次感染风险。通过与放置储液囊患儿相比，脑组织恢复概率较大，患儿相对恢复较好，同时外引流为低月龄患儿腹腔分流术争取一定的时间。相对于大月龄患儿，低月龄患儿、早产儿、低体质量儿，腹腔分流术的成功率较低，主要原因是腹腔不吸收，通过一段时间的外引流，患儿体质量相应增加，耐受力逐渐增强，成功率逐渐提高。本研究中27例患儿治疗无效，可能与年龄太小(是否早产)、分流管有无堵塞、脑积水严重程度有关，其中发病年龄无法改变，分流管有无堵塞也不能改变，一旦发现堵塞应及时处理，能干预的就是脑积水的严重程度，如果早干预、早治疗，一般预后较好[28]。细菌性脑膜炎后脑积水患儿的预后欠佳，多数患儿有一定程度的生长发育迟缓[29]。本组患儿预后的影响因素包括：(1)年龄，患儿年龄越小，行分流术后需要调整分流管的概率越大。(2)脑积水严重程度：本研究发现重度脑积水患儿的预后较差，因此重度脑积水患儿术后应给予给多的关注，制定个性化的治疗方案。(3)分流管有无堵塞，是否需要二次手术也是影响患儿预后的一个重要因素。

本研究发现分流管堵塞、年龄及脑积水严重程度是影响细菌性脑膜炎并发脑积水患儿脑室-腹腔分流术后疗效的危险因素，其中分流管堵塞是脑室-腹腔分流术最常见且难以避免的临床并发症，其属于分流功能障碍的一种类型，临床发现脑室-腹腔分流术患儿术后存在脑室-腹腔分流管堵塞时应及时拔除或更换分流装置，避免因分流故障造成严重的后果[30-32]。年龄越小预后较差，主要原因是出现其他并发症的概率高，从而影响疗效。脑积水越严重，效果越差，并发症越高，所以一旦发现脑积水，需尽早治疗。