巨淀粉酶血症长期误诊为胰腺炎一例

黄丽华 施荣杰

1 临床资料患者女，65岁，于2019年4月16日因“反复腹痛20余年，再发加重4 d”收入大理大学第一附属医院消化内科。患者20余年来反复出现上腹部疼痛，多次在当地县医院就诊，均因血淀粉酶明显升高诊断为急性胰腺炎并多次住院治疗，但上述症状反复发作。2016年因血淀粉酶进行性升高就诊于某三级甲等医院，行十二指肠镜逆行胆胰管造影（ERCP）＋内镜下十二指肠乳头括约肌切开（EST）联合柱状气囊扩张。术后患者腹痛缓解，但血淀粉酶仍居高不下，术后多次复查血淀粉酶波动于583～677 U／L之间，血脂肪酶、肝肾功能无异常。既往史无特殊。入院后体格检查：体温36.5℃，脉搏73次／min，呼吸18次／min，血压98／60 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 k Pa）；心、肺无异常，腹部平软，中上腹部压痛，无反跳痛和肌紧张，肠鸣音正常。实验室检查：血淀粉酶646 U／L（参考范围0～220 U／L），尿淀粉酶102 U／L（参考范围0～1 200 U／L），血脂肪酶48 U／L（参考值＜60 U／L），血肌酐126μmomL／L（参考范围22～123μmmol／L）。24 h尿肌酐8 400μmol／L（参考范围2 470～19 200μmol／L）。IgG 16.3 g／L（参考范围7.0～16 g／L），Ig A、Ig M正常。腹部CT示：胰腺组织正常（图1）。MRCP示：胆总管稍增厚，十二指肠乳头部毛糙不清，胰腺未见异常。胃镜检查：慢性浅表性胃炎伴糜烂。淀粉酶清除率／肌酐清除率（CAm／CCr）为0.236%。诊断为巨淀粉酶血症（macroamylasemia，M-AMS），予禁食、抑酸、补液治疗2 d后，患者腹痛好转，无腹胀、恶心、呕吐等不适，后改为正常饮食，复查血淀粉酶为598 U／L。患者腹痛缓解出院。随访至今，患者仍间断性出现腹痛，程度不剧烈、能忍受，无腹泻、发热、呕吐等不适。

图1 腹部CT示肝脏、脾脏、胰腺、双肾大小、形态正常，实质内未见异常密度影。

2 讨 论巨淀粉酶是一种相对分子质量较大的淀粉酶复合物，具备淀粉酶（相对分子质量4.5万）的生物学作用，但因相对分子质量（15万～20万）过大，肾小球不能将其滤过［1］（肾小球能滤过的相对分子质量＜10万）。故MAMS患者血淀粉酶进行性升高，而尿淀粉酶不高或降低。对M-AMS的研究多为个案报道。M-AMS的发病机制尚不明确，目前多认为其与血清中正常的淀粉酶与免疫球蛋白（IgG、Ig A、Ig M）、糖类、其他大分子物质结合或自身合成的一种复合物有关，本例患者IgG升高，考虑患者为淀粉酶与升高的IgG结合形成巨淀粉酶。

本例患者20余年来因反复腹痛、血淀粉酶明显升高住院治疗，与文献［2-5］中报道半数以上M-AMS患者出现的腹痛症状一致。郑荣娟等［6］曾报道M-AMS腹痛可能与大量的Ig A沉积于消化道黏膜有关。然而，Catassi等［7］研究发现，腹痛与M-AMS无因果关系。本例患者IgG升高、补体C3下降，胃镜检查示慢性浅表性胃炎伴糜烂，考虑腹痛发作可能与免疫复合物沉积于胃肠道引起黏膜炎症有关，但未能进一步检测胃肠黏膜组织中免疫复合物沉积情况。本例患者MRI检查见胆总管稍增厚，十二指肠乳头部毛糙不清，考虑与3年前行ERCP＋EST联合柱状气囊扩张术后瘢痕形成有关，术后多次复查血淀粉酶波动于583～677 U／L之间，血脂肪酶、肝肾功能正常。参考文献［8］方法计算患者肾CAm／CCr＝0.236%。Sakalliog︶lu［9］报道，CAm／CCr＜1%（正常值3.5%±0.1%）可考虑诊断为M-AMS。M-AMS的临床特征［10］：①反复腹痛，腮腺无异常，血淀粉酶高于正常值的2～3倍，甚至更高，按胰腺炎治疗效果差；②血肌酐、尿素氮无异常，血淀粉酶异常高者；③血肌酐、尿素氮无异常，血淀粉酶增高，尿淀粉酶在正常范围或稍低；④血肌酐、尿素氮正常，CAm／CCr＜1%。结合临床特征和检查结果，本例患者诊断M-AMS成立。目前，还有其他一些技术可用于检测血清中的巨淀粉酶，如琼脂糖电泳层析法、聚乙二醇沉淀法和超滤法，后2种技术更为方便、有效、快速。

目前，M-AMS的治疗无特效药物，主要为对症治疗［11］，此患者予抑酸治疗后腹痛缓解，与Satz等［12］报道的一致。

回顾本例患者就诊历程，误诊时间长达20余年，主要是由于M-AMS少见，临床医师对M-AMS的了解、认识不足，诊治过程中过分强调了血淀粉酶对急性胰腺炎的诊断价值，没有考虑血淀粉酶与尿淀粉酶、血脂肪酶的相关性，对正常淀粉酶的产生、代谢过程不清楚。提示在临床工作中，对血淀粉酶长期升高而脂肪酶、尿淀粉酶正常的患者，无论有无腹痛等消化道症状，均应进一步计算肾CAm／CCr比值，以明确是否为巨淀粉酶血症，避免不必要的有创检查和过度治疗。