双侧阴部神经阻滞麻醉联合限制性会阴切开术的临床研究

蒋丹红 樊雅静

限制性会阴切开术是在头位自然分娩中，无绝对手术指征时尽可能避免会阴切开，并保持会阴完整性的接产技术［1］。该技术的目的是在明显降低会阴侧切率的同时，减少经阴道分娩对母儿造成损伤的风险。以往研究［2］结果表明，即使在严格把握会阴切开指征的情况下，仍有＞70%的产妇在分娩时发生会阴裂伤。因此，如何采取有效的干预方法，避免和减少分娩时发生会阴裂伤，提高分娩质量，一直是产科工作者们积极探索和研究的方向［3］。适宜的麻醉方法能显著减少会阴裂伤的发生［4］。本研究对采用限制性会阴切开术助产的初产妇，分别给予单侧或双侧阴部神经阻滞麻醉，探讨两种麻醉方式在经阴道分娩时对会阴的保护作用，旨在为选择适宜的麻醉方式提高分娩质量提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年4—12月在上海交通大学附属第六人民医院拟采用限制性会阴切开术助产的初产妇240例，年龄范围22～39岁，年龄为（28.2±3.0）岁。将符合纳入标准的产妇根据进入产房的顺序编号，采用随机数字表法将产妇分入研究组（行双侧阴部神经阻滞麻醉）和对照组（行单侧阴部神经阻滞麻醉），每组120例。纳入标准：①初产妇；②足月单胎头位；③经阴道分娩；④无妊娠期高血压、心脏病等产科合并症；⑤无相对头盆不称、前置胎盘等产科并发症；⑥经《分娩时产妇综合评估指标》评定，适宜采用限制性会阴切开术助产；⑦会阴部无手术史，无急性炎症性疾病；⑧产程中不采用药物性分娩镇痛；⑨能进行有效沟通。排除标准：①因紧急或不可避免因素，产程中需行会阴切开术结束分娩者；②以产钳等助产方式结束分娩者；③因宫缩乏力、胎盘因素导致产后出血者。本研究为前瞻性随机对照研究，经医院伦理委员会审核并批准（批准号为2018-R03），所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法 所有产妇均采用限制性会阴切开术助产，均由同一组助产士操作。当产妇宫口开全，有便意时，助产士协助其上产床，取半卧屈膝位，指导产妇向下均匀用力，该过程中不行会阴侧切。当产妇会阴后联合高度紧张时，助产士用右手掌大鱼际适度保护会阴，左手帮助胎头俯屈，控制胎头娩出的速度，使其缓慢通过阴道口。

麻醉操作均由助产士完成。研究组采用双侧阴部神经阻滞麻醉，当胎头拨露2～3 cm时，用20 m L注射器抽取麻醉药物（2%利多卡因10 m L＋0.9%氯化钠溶液10 m L），连接穿刺针；常规消毒产妇会阴部，先行左侧阴部神经阻滞麻醉，于左侧坐骨结节与肛门连线中点处进针，在阴道内手指的引导下，穿刺至左坐骨棘内侧，回抽无血后，注入10 m L麻醉药物；右侧阴部神经阻滞麻醉的操作步骤同上，注入剩余的10 m L麻醉药物。对照组采用单侧（左侧或右侧）神经阻滞麻醉，穿刺到位后，先注入麻醉药物（2%利多卡因10 m L＋0.9%氯化钠10 m L的混合溶液）10 m L，再边退针边注入剩余的10 m L麻醉药物。

1.3 评估方法

1.3.1 疼痛评估方法 采用疼痛VAS评分评估疼痛程度。由助产士向产妇提供1条10 cm长的直线量尺，最小刻度为1 mm。0表示无痛，10表示剧痛。使用时由产妇将疼痛感受标记在直线任意刻度上，线左端0点至产妇所画标记之间的距离，即该产妇主观上的疼痛强度，数字越大表示疼痛越剧烈。

1.3.2 会阴裂伤评估方法 按照2015年英国皇家妇产科医师学院（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，RCOG）和国际尿控协会（International Continence Society，ICS）采用的会阴裂伤标准，将会阴裂伤分为4度：会阴部皮肤和（或）阴道黏膜损伤为Ⅰ度；伴有会阴部肌肉损伤，但未伤及肛门括约肌为Ⅱ度；裂伤累及肛门括约肌为Ⅲ度；肛门内外括约肌均受损，并累及直肠黏膜为Ⅳ度。会阴完整是指分娩后以阴道口为中心，360°方向均无分娩裂伤和人为裂伤（如会阴切开）。

1.4 观察指标 比较两组产妇和新生儿的一般资料，以及产妇会阴裂伤情况。记录并比较两组胎儿娩出时和产后2 h产妇的疼痛VAS评分，以及产妇第二产程时间、产后出血量、产后尿潴留发生率和新生儿窒息发生率。

1.5 统计学处理 应用SPSS 19.0统计学软件。呈正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以频数（n）和百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 产妇和新生儿一般资料比较 两组产妇的年龄、身高、体重、孕周，以及新生儿出生体重、胎方位的差异均无统计学意义（P值均＞0.05）。见表1。

表1 两组产妇和新生儿一般资料（N＝120）

2.2 两组产妇会阴裂伤情况比较 研究组会阴裂伤发生率为60.0%（72／120），显著低于对照组的87.5%（105／120，P＜0.05）。研究中组Ⅰ、Ⅱ度会阴裂伤分别为61例（50.8%）、11例（9.2%），未发生Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤。对照组中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度会阴裂伤分别为29例（24.2%）、75例（62.5%）、1例（0.8%），未发生Ⅳ度会阴裂伤。

2.3 两组产妇疼痛VAS评分比较 研究组胎儿娩出时、产后2 h的产妇疼痛VAS评分为（2.2±0.8）、（1.9±0.4）分，分别显著低于对照组的（5.1±2.3）、（3.6±1.2）分（P值均＜0.05）。

2.4 两组产妇第二产程用时、产后出血量、产后尿潴留和新生儿窒息情况比较 研究组第二产程时间显著短于对照组（P＜0.05），产后出血量显著少于对照组（P＜0.05），产后尿潴留发生率和新生儿窒息发生率均显著低于对照组（P值均＜0.05）。见表2。

表2 两组产妇第二产程时间、产后出血量、产后尿潴留发生率和新生儿窒息发生率比较（N＝120）

3 讨 论

限制性会阴切开术是一种为促进自然分娩，减少由分娩造成的损伤，降低产后近期和远期并发症发生率而被提倡的助产技术。有研究［5-6］结果表明，该技术的使用明显降低了会阴侧切率，且不增加严重会阴裂伤的发生，故国际妇产科联盟推荐将其应用于产科临床［7］。然而，在采用限制性会阴切开术助产过程中，会阴裂伤的现象普遍存在，尤其对于初产妇，因其盆底组织较紧张，分娩时易发生会阴裂伤。有学者认为，在分娩过程中，适时行双侧阴部神经阻滞麻醉，能减少产妇会阴裂伤的发生并降低其裂伤程度［8］。

阴部神经主要支配外阴和会阴部，分为痔下神经、阴蒂背神经、会阴神经，分别支配肛门周围皮肤、肛提肌和大小阴唇。本研究结果显示，研究组会阴裂伤发生率为60.0%，显著低于对照组的87.5%，表明行双侧阴部神经阻滞麻醉的产妇会阴裂伤发生少于对照组；研究组Ⅰ、Ⅱ度会阴裂伤患者比例分别为50.8%、9.2%，对照组Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度会阴裂伤患者比例分别为24.2%、62.5%、0.8%，可见研究组产妇多发生Ⅰ度会阴裂伤，对照组产妇多发生Ⅱ度会阴裂伤；两组产妇均未发生Ⅳ度会阴裂伤。上述结果与徐小溪等［9］的研究结果相似。采用双侧阴部神经阻滞麻醉能够最大限度地松弛会阴部肌肉，有利于阴道口组织充分伸展，从而可以避免或减少会阴裂伤的发生，并降低会阴裂伤程度。

有研究［10］结果表明，双侧阴部神经阻滞麻醉能有效缩短产妇第二产程时间，保证母婴安全。本研究结果显示，研究组第二产程时间显著短于对照组，产后出血量显著少于对照组，且研究组胎儿娩出时、产后2 h的疼痛VAS评分和产后尿潴留、新生儿窒息发生率均显著低于对照组。分析其原因为双侧阴部神经阻滞后，有效松弛了产妇盆底组织，促进胎先露下降，从而缩短第二产程，减少新生儿窒息的发生；缩短胎先露部对膀胱的压迫时间，可减少产后尿潴留的发生；该麻醉方式能有效缓解会阴扩张引起的疼痛，减少软产道损伤，从而减少产后出血量。

综上所述，双侧阴部神经阻滞麻醉联合限制性会阴切开术应用于产妇阴道分娩，能显著减少产妇会阴裂伤的发生，保障母婴安全，提高分娩质量。此外，双侧阴部神经阻滞麻醉的操作简单易行，便于其在临床推广使用。由于本研究选取的研究对象仅限于未行会阴切开术的初产妇，对于经产妇和需行会阴切开术产妇的麻醉方式的选择尚需进一步研究探讨。