信息化技术支撑多学科协作分娩镇痛管理模式的可行性研究

张丽峰 罗 威 李胜华 刘 艳 沈彩琴 杨立新

由分娩引起的剧烈疼痛可导致一系列不良后果发生。硬膜外镇痛效果确切，不影响产程，无需改变分娩方式，不增加产后出血，对母婴无不良影响［1-2］，是国内外专家一致推荐的分娩镇痛方法之一［3-4］。由于我国麻醉科医师人手不足，分娩镇痛的开展并不尽如人意。2018年的调查结果显示，全国7个区域42家妇产专科医院在过去3年开展分娩镇痛的比例为1.02%～30.77%［5］；《上海市分娩镇痛的现状调查》［6］结果显示，2017年上海市产妇分娩镇痛率为37.22%。周淑珍等［7］的研究结果显示，在分娩期间疼痛数字评分法（NRS）得分＞7分的产妇比例为89%。因此，应用信息化分娩镇痛管理系统为产妇提供安全、优质的镇痛服务显得尤为重要。通过该系统将产妇的生命体征、分娩镇痛泵的运行状态、胎儿心率的变化等信息实时传送至监控中心，麻醉科医师、产科医师、麻醉科护士和助产士可及时了解产妇的心电监护情况、疼痛程度、胎心监护情况及其变化趋势等，经过评估后给予适当的干预，有助于提高分娩镇痛效果。本研究旨在探讨信息化技术支撑多学科协作分娩镇痛管理模式的可行性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择在上海市嘉定区妇幼保健院行镇痛分娩的360例产妇开展前瞻性队列研究。将2018年1-6月间分娩的产妇纳入对照组；2018年8月医院完成产房信息化建设，将2018年9月-2019年3月间分娩的产妇纳入试验组；每组180例。纳入标准：年龄22～35岁、BMI 22～28 kg／m2、ASA分级Ⅰ或Ⅱ级、单胎头位、孕龄37～42周。排除标准：有椎管内阻滞禁忌证（如凝血功能障碍、椎管内疾病等）和经产科医师评估无法经阴道试产（如前置胎盘、头盆不称等）。本研究经医院伦理委员会审核批准［2018伦审第（5）号］，所有产妇均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 镇痛方法 两组产妇在分娩期间均常规建立静脉通道，持续监测心率、血压、心电图和胎心率（FHR），在临产（出现规律宫缩、宫颈管消失）且产妇要求镇痛时行硬膜外镇痛。选择L3至L4椎间隙行穿刺置管，硬膜外腔导管留置深度为3～5 cm，回抽无脑脊液、血液后给予1.5%利多卡因（含1∶20万肾上腺素）3 m L作为试验剂量，观察5 min，确认无蛛网膜下腔阻滞和局部麻醉药毒性表现后，连接镇痛泵，采用程序化间断硬膜外给药（PIEB）复合患者自控硬膜外镇痛（PCEA）模式。镇痛泵内药物为0.075%罗哌卡因＋0.5μg／m L舒芬太尼。镇痛泵参数设置：脉冲剂量为8 mL／次，脉冲给药速度为300 m L／h，脉冲间隔时间为1 h，背景剂量为2 m L／h；自控剂量为4 mL／次，锁定时间为15 min，极限剂量为18 mL／h。产妇的第三产程结束且无产科操作后停止给药。

1.2.2 胎心监护及其处理 产妇进入产房后行连续电子胎心监护（electronic fetal monitoring，EFM），采用中华医学会围产医学分会推荐的三级评价系统［8］：第Ⅰ类为正常EFM图形，无需特殊干预；第Ⅲ类为异常EFM图形，需立即进行宫内复苏，如果宫内复苏不能消除第Ⅲ类图形，应尽快娩出胎儿；介于上述两类之间的情况被定义为第Ⅱ类，为可疑EFM图形，需要后期行进一步的评估、监测，必要的临床干预和再评估。

1.2.3 信息化分娩镇痛管理系统 包括带无线发射信号功能的镇痛泵、胎心监护仪、接收信号的基站等硬件设备，以及iPainfreeTM疼痛评分软件（江苏爱朋医疗科技股份有限公司）、围产信息管理软件（上海梅叶医疗科技有限公司）等。该系统的主要功能：①与医院信息系统连接，可获取产妇的病史、检查资料等；②可实时显示镇痛泵的运行参数，包括镇痛时长、已使用药物剂量、镇痛泵自控按压次数和有效按压次数；③可实时获取疼痛评分软件反馈的产妇疼痛VAS评分，超过设定值将以声光信号警示医护人员；④可实时获取胎心监护信息，出现第Ⅱ或Ⅲ类EFM图形将以声光信号警示医护人员；⑤自动生成分娩镇痛记录单、胎心监护报告单、分类统计报表等。

1.2.4 分娩镇痛管理方法 对照组产妇以常规方式进行观察和处理，其在镇痛期间的心率、血压、心电图、疼痛VAS评分等资料由麻醉科护士采集并记录；如产妇疼痛无缓解，可通过呼叫巡视的麻醉科医师或呼叫护士后通知麻醉科医师，以获得补救性镇痛。产科医师和助产士巡视时发现第Ⅱ或Ⅲ类EFM图形按照相应流程进行处理［9］。

试验组产妇的心率、血压、心电图、FHR、疼痛VAS评分等资料由信息化分娩镇痛管理系统记录；如产妇疼痛无缓解，给予常规补救性镇痛，并经iPainfreeTM疼痛评分软件进行反馈。麻醉科医师收到疼痛VAS评分≥4分或30 min内2次及以上镇痛泵自控按压的声光警报后，及时予补救性镇痛；同时，系统实时分析第Ⅱ或Ⅲ类EFM图形，发出声光警报，提醒医护人员评估、处理。

1.3 观察指标 ①镇痛效果：记录产妇的疼痛VAS评分最高值、疼痛VAS评分≥7分的产妇比例。②镇痛药物用量：记录镇痛泵按压次数、有效按压次数、平均每小时镇痛药物用量。③不同类型的EFM图形持续时间：助产士读取即时或回放的胎心监护图形，识别、记录胎心特征并分类统计［10］。④产程和分娩结局：记录第一产程时长、第二产程时长、剖宫产率、产后2 h内出血量、新生儿窒息发生率（Apgar评分4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息）。⑤产妇和医护人员对分娩镇痛的满意度：以镇痛效果和获得补救性镇痛的及时性反映产妇满意度，以治疗的获得感和患者的依从性反映医护人员满意度；0分为非常不满意，10分为非常满意。

1.4 统计学处理 应用SPSS 21.0统计学软件。呈正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用配对t检验；非正态分布的计量资料以中位数（M）和第25、75百分位数（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以频数（n）和百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。等级资料的比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 两组产妇孕周、年龄、BMI的差异均无统计学意义（P值均＞0.05）。见表1。

表1 两组产妇一般资料的比较（N＝180，±s）

表1 两组产妇一般资料的比较（N＝180，±s）

组别 孕周（周）年龄（岁）BMI（kg／m2）对照39.1±0.6 27.6±2.7 25.5±1.5 39.2±0.7 27.9±2.7 25.4±1.5试验

2.2 镇痛效果 两组产妇分娩镇痛前疼痛VAS评分和行分娩镇痛15 min后疼痛VAS评分的差异均无统计学意义（P值均＞0.05）。试验组产妇宫口开全时的疼痛VAS评分、疼痛VAS评分最高值、疼痛VAS评分≥7分的比例均显著低于对照组（P值均＜0.05）。见表2。

表2 两组产妇分娩镇痛期间镇痛效果的比较（N＝180）

2.3 镇痛药物用量 试验组产妇镇痛泵按压次数显著少于对照组，镇痛泵有效按压次数和补救性镇痛次数均显著多于对照组（P值均＜0.05）。两组产妇平均每小时镇痛药物用量的差异无统计学意义（P值＞0.05）。见表3。

表3 两组产妇分娩镇痛期间镇痛次数和平均每小时用药量的比较（N＝180）

2.4 胎心监护 试验组EFM中出现第Ⅰ类图形的时间显著长于对照组，出现第Ⅱ类图形的时间显著短于对照组，出现第Ⅲ类图形的例数显著少于对照组（P值均＜0.05）。见表4。

表4 EFM中各类型图形出现的时间或例数比较（N＝180）

2.5 产程和分娩结局 两组产妇的第一产程时长、第二产程时长、剖宫产率、产后2 h内出血量的差异均无统计学意义（P值均＞0.05）。两组产妇的新生儿均未发生重度窒息，新生儿轻度窒息率的差异无统计学意义（P值＞0.05）。见表5。

表5 两组产妇产程和分娩结局的比较（N＝180）

2.6 产妇和医护人员的满意度 试验组产妇的满意度［（9.1±0.9）分］和医护人员的满意度［（8.9±1.0）分］均显著高于对照组［（8.5±1.1）和［（8.6±1.4）分，P值均＜0.05］。

3 讨 论

自2018年国家卫生健康委员会办公厅发布通知，要求在全国开展分娩镇痛试点工作以来，分娩镇痛逐渐得到普及。硬膜外镇痛能够有效缓解产妇在分娩期间的疼痛，对母婴无不良影响，是临床上常用的分娩镇痛方式。

在分娩期间，产妇的疼痛程度、胎心监护的图形随着产程进展和宫缩加强而变化。第一产程时的疼痛原因为子宫收缩和宫颈扩张，由T10至L1的神经支配；第一产程末和第二产程时的疼痛原因为盆底和阴道扩张，由S2至S4的神经支配［11］。产妇在疼痛加剧时如不能得到及时处理，将产生较为严重的痛觉刺激［7］。本研究中，试验组产妇宫口开全时的疼痛VAS评分、镇痛分娩期间疼痛VAS评分最高值和疼痛VAS评分≥7分的比例均显著低于对照组。这可能是因为借助信息化分娩镇痛管理系统，麻醉科医师可及时采取以下措施：①通过产妇的反馈，对于疼痛VAS评分≥4分者进行临床评估后给予补救性镇痛，避免疼痛随产程进展而加剧；②实时了解产妇的镇痛泵按压次数和有效按压次数，对于短时间内多次按压者，经麻醉科医师评估后认为镇痛不足，给予补救性镇痛，如为误操作则对产妇进行解释和宣教；③即时发现由于镇痛泵故障等原因引起的镇痛中断，并予以相应处理。而对照组在出现上述情况时，需要通过床旁呼叫系统告知助产士，再转告麻醉科医师，处理时间相对较长。两组产妇平均每小时镇痛药物用量的差异无统计学意义，但试验组的自控按压次数更少，补救性镇痛次数更多。这可能是由于分娩镇痛期间麻醉科医师能及时根据产妇反馈的疼痛VAS评分，结合镇痛泵的运行状态等信息，在疼痛加剧前进行干预，减少了产妇的自控按压次数。

EFM能够连续监测胎心和宫缩情况。胎儿的脑部通过交感和副交感神经的一系列相互作用来调节心率，如果胎儿脑部缺氧，胎心率将发生改变［12］。分娩期间子宫血流至绒毛间隙供应不足、脐血流间断、母体氧分压降低或胎儿病理状态等均可引起胎儿氧供减少［13］，持续性缺氧可能引起新生儿窒息。EFM图形受周围环境、胎儿睡眠周期、母亲合并症或并发症、使用的药物等因素影响，产科医师对EFM图形进行分析，并综合评估产妇或胎儿是否合并高危因素、产程进展等情况后进行对应处理。试验组EFM中出现第Ⅱ类图形的持续时间较对照组更短第Ⅲ类图形例数更少，这可能是因为信息化分娩镇痛管理系统可自动识别并分析第Ⅱ、Ⅲ类EFM图形，出现第Ⅲ类EFM图形警示后医护人员迅速采取了宫内复苏或终止妊娠等措施。研究［14-15］发现，远程EFM技术能够有效地减少妊娠晚期胎儿窒息的发生，可能是由于医护人员及时发现胎儿宫内窘迫，立即对产妇进行终止妊娠，缩短了胎儿的缺氧时间。本研究中，两组产妇的分娩方式和新生儿窒息率的差异无统计学意义，由于分娩方式和新生儿窒息的影响因素众多，而本研究中产妇均住在产房，监测发现指标变化即能得到迅速处理。信息化支撑的多学科分娩镇痛管理模式能否降低剖宫产率和新生儿窒息率有待进一步研究。

本研究中，试验组产妇的满意度显著高于对照组，可能是因为在分娩期间镇痛效果更好，产妇能通过信息化分娩镇痛管理系统及时与医护人员保持有效的联系。既往研究［16-17］认为，无线远程镇痛泵监控系统的最大优势是可以监测每例患者的镇痛泵使用情况和镇痛效果，及时发现问题。试验组医护人员满意度较对照组更高的原因可能是借助信息化分娩镇痛管理系统，能够较全面地获取产妇和胎儿的监测信息，出现异常情况时能及时进行有针对性的处理，且能够同时监护多位患者，在提高工作效率的同时降低了工作强度。

本研究为非随机对照研究，虽然两组产妇一般资料的差异无统计学意义，但可能存在选择偏倚、信息偏倚，以及混杂偏倚等影响研究结果的可靠性。试验组仍然有部分产妇在分娩镇痛期间的疼痛VAS评分最高值≥7分，这表明分娩镇痛的质量还有待改善。设备因素、人为因素和其他不确定因素可能会对胎心监测产生影响，从而导致假阳性和假阴性结果出现。

综上所述，应用信息化分娩镇痛管理系统可以降低分娩期间疼痛的程度和剧烈疼痛的发生率，尽早发现异常胎心监护图形，改善分娩镇痛的质量，以提高产妇和医护人员的满意度。

志谢在本研究的实施和论文撰写中，承蒙上海交通大学医学院附属仁济医院杭燕南教授指导，特此感谢！