平板运动负荷试验Duke 评分联合代谢当量对缺血性心脏病诊断预测的价值分析

李圃睿 赵瑞平（通讯作者） 齐世光

（1 内蒙古医科大学包头临床医学院 内蒙古 包头 014040）

（2 包头市中心医院心内科 内蒙古 包头 014040）

（3 包头医学院第二附属医院血液科 内蒙古 包头 014030）

伴随着社会生产及人们生活水平的日益提高，冠心病发病率逐年增加，已成为死亡的主要原因之一。据《中国心血管病报告(2018)》显示,我国心血管疾病(cardiovacular darae CVD)的患病率及病死率呈上升阶段[1]。国内外相关研究发现，平板运动试验Duke 评分对判断冠状动脉病变程度及评估冠心病预后具有重要的价值，而以平板运动试验评出的代谢当量，在表达活动相对能量代谢水平时，不同严重程度的冠心病患者，其代谢当量不同，二者联合评估可在一定程度上提高对冠心病的诊断。

1.运动负荷试验病理生理基础

在运动过程中，氧对于心肌的供应是其产生能量的主要来源，而增加冠状动脉血流量是其增加氧供的主要途径，运动负荷试验的目的就是增加心肌的需氧量，观察患者的冠脉血流供应和需要之间是否还处于平衡，如果有一个以上的大支血管管腔狭窄超过75%以上，就会容易出现心绞痛。

心电图是心脏病患者最常应用的检查方式。但是对于一些严重的冠心病患者，在静坐状态下，不会过度的降低心肌耗氧而出现明显的心肌缺血表现，而一些已有冠脉病变的轻症患者，在无劳力的情况下，也不会出现明显的冠状动脉供血不足的临床表现或心电图表现。

2.平板运动试验的适应证、禁忌证和终止点

虽然平板运动负荷试验引起患病率和病死率的风险很低，但是危险性还是存在。其适应症包括对疑似冠心病病人的诊断，或者发现隐匿型冠心病，对于已确诊冠心病的患者进行预后评估及危险分层，缺血部位的评估，冠状动脉储备功能评估[2]；禁忌症可参考文献[3]。

3.平板运动负荷试验对于冠心病的预测价值

3.1 代谢当量

代谢当量（METs）是以坐位安静时的能量消耗为基础，来表达进行各种活动时相对的能量代谢水平。平板运动试验中通过分析代谢当量值来评估心肺功能。每公斤体重每分钟消耗3.5 毫升氧气为1 MET，大概相当于一个人坐位安静时的每分钟氧气消耗量。一个5METs的活动表示运动时氧气的消耗量是安静状态时的5倍。 Laddu A A 在2015 年所著文章显示,8MET 可作为评价大多数冠心病患者的界限[4]。如果女性和男性分别为低于10.7METs 和7.5MET,则会增加冠心病死亡风险。而Sousa N 在2013 年所发的报告表明：适度运动会让心血管疾病的发病率和病死率下降40%～50%[5]。

国内有研究表明，代谢当量与可能与冠脉狭窄程度有关，代谢当量高的患者心脏的供氧能力较强，运动能力较好的患者冠脉的侧支循环比较丰富，冠脉血管口径也相对较大，其糖类及蛋白的代谢也较强，能明显使血小板聚集减少[5]，纤溶能力增强[6]，血液粘滞度减轻，且代谢当量高的患者心脏的耐受能力也较强。

国外有研究发现，不同代谢当量对于冠心病预测有显著差异，研究者将达到目标心率的次级量心率患者分为三组，小于7METs，介于7 ～9METs 之间，大等于10METs，通过比较各组患者的冠脉狭窄程度，心肌耗氧量，室壁运动，左室射血分数，心脏症状等，明显发现其具有显著性的差异。但是在临床工作中，不乏无症状但是CT 或者造影显示冠脉血管狭窄或者仅仅只是运动耐量差本身血管没有病变的患者，因此，我们不能单纯依靠代谢当量来评估患者的冠脉狭窄程度，或者诊断冠心病。

3.2 Duke 评分

平板运动试验Duke 评分（DTS）是1987 年由美国学者Mark等根据Bruce 平板试验及冠状动脉造影检查结果制定的[7]。一些国外研究也证实，Duke 评分较单一测量ST 段对于冠心病的诊断更加准确，DTS 通过结合运动时间、ST 段偏移和运动中出现的心绞痛症状等因素，可预测有无冠心病或及其严重程度，并且可以评估冠心病患者的预后。Duke 评分=运动时间（min）－5×ST段偏移－（4×心绞痛指数）。

ST 段偏移：(任一导联ST 段最大净偏移)（mm），心绞痛指数：0：运动中无心绞痛，1：运动中有心绞痛，2：因心绞痛需中止运动，根据Duke 评分可以对患者进行危险分层：低危组：Duke 评分≥+5 分，中危组：Duke 评分+4 ～-10 分，高危组：Duke 评分≤-11 分。

在Leslee J.Shaw 等对2758 例疑似冠心病患者的研究中还证实，平板运动试验Duke 评分作为一项临床综合指标，其与冠脉血流储备情况即冠状动脉狭窄程度显著相关，中危组的患者较低危组患者患冠心病的风险高达2.4 倍；而高危组的患者比低危组患冠心病的风险高8.2 倍。其结果也显示该评分与冠心病患病率密切相关[8]。

根据张显飞[9]等人的研究证实，Duke 评分与冠状动脉狭窄程度有良好的相关性，即评分越低冠脉狭窄程度越重预后越差，也就是ST 段偏移大，心绞痛指数高，运动时间短，冠脉病变重。这与国外研究一致，Alvarez[10]等通过研究发现，Duke 评分对于包括前降支在内的双支病变，三支病变和左主干病变具有很高的特异性和预测价值。

4.Duke 评分联合代谢当量对提高冠心病诊断价值的展望

在临床实际工作中，不乏会出现平板试验阴性但冠脉造影或CT 显示血管弥漫病变的情况，也可能会出现平板阳性但冠脉造影血管正常确诊无冠心病，这表明，单纯的通过平板运动试验来判断心肌缺血的情况是有一定的假阳性率或假阴性率的，代谢当量预测冠心病目前是国内研究的热点话题,已有研究证明代谢当量与缺血性心脏病预后的关系,而平板运动试验Duke 评分可用于临床判断心肌缺血及其严重程度，也与冠心病密切相关，通过对二者联合，能对提高冠心病诊断及评估有一定的辅助价值，通过提高非侵入性检查的诊断价值，进而避免一些不必要的侵入性检查及治疗，在一定程度上对于医疗设施匮乏的地区，例如一些乡村或基层医院，具有很好的辅助，应用价值。