不同阿托伐他汀方案对大脑中动脉支架植入治疗急性脑梗死病人血流动力学、脑血管事件发生率的影响

霍俊婷，王墨力，宋立刚

急性脑梗死发生率呈升高趋势，流行病学研究证实，急性脑梗死发病率为273/10万～484/10万[1]，且病人致残率或病死率升高，可增加生存预后的恶化风险[2]。大脑中动脉支架植入治疗能改善缺血性脑卒中病人临床症状，降低脑梗死再发风险，降低远期中枢神经并发症的发生风险。大脑中动脉血管支架植入治疗后并发血管狭窄和继发性血栓形成风险较高，已严重影响急性脑梗死病人的临床治疗结局[3]。阿托伐他汀有稳定血脂代谢水平，降低炎性因子浸润及保护血管内皮细胞等作用，并可降低血栓的形成风险及急性脑梗死病人远期不良神经系统临床结局发生率[4-5]。有研究报道，阿托伐他汀可强化治疗急性脑梗死介入的临床结局，认为阿托伐他汀强化治疗后血管再次狭窄发生率均降低[6]，而关于大脑中动脉峰值血流速度(Vs)、舒张末期流速(Vd)、阻力指数(RI)、搏动指数(PI)等血流动力学指标研究较少。为了指导临床急性脑梗死支架介入治疗的围术期管理，本研究探讨不同阿托伐他汀方案对大脑中动脉支架植入治疗急性脑梗死病人血流动力学、脑血管事件发生率的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年11月—2017年6月北京市垂杨柳医院收治的120例急性脑梗死病人，采用随机数字表法分为研究组和对照组。研究组60例，年龄55～79(67.3±8.0)岁；男36例，女24例；体质指数(23.0±2.5)kg/m2；合并症：高血压32例，糖尿病17例，高脂血症14例，冠心病6例；吸烟史25例。对照组60例，年龄53～79(66.5±9.4)岁；男39例，女21例；体质指数(22.6±2.1)kg/m2；合并症：高血压34例，糖尿病13例，高脂血症16例，冠心病5例；吸烟史28例。两组临床资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获得病人知情同意及医学伦理委员会批准。

1.1.1 纳入标准 急性脑梗死诊断标准参照中华医学会制定的标准；病人入院后接受溶栓治疗或取栓治疗，经CT、CT血管造影(CTA)、MRI确诊为大脑中动脉狭窄(血管狭窄程度>70%，狭窄部位长度>2.0 mm)；接受大脑中动脉支架植入术治疗；病人术后愿意接受随访观察。

1.1.2 排除标准 心房颤动；急性主动脉夹层；急性心肌梗死；颅内占位性病变、脑出血；具有药物滥用史、精神病史、吸毒史；伴有严重肝、肾功能疾病；伴有上消化道出血等。

1.2 治疗方法 对照组给予常规抗血小板聚集治疗及疏血管、康复理疗或常规降糖及降压治疗，阿托伐他汀(国药准字H20051408，辉瑞制药有限公司生产)每日20 mg口服，连续治疗7 d。研究组给予阿托伐他汀(国药准字H20051408，辉瑞制药有限公司生产)治疗，术前3 d给予阿托伐他汀每日80 mg强化治疗，术后给予相同剂量维持巩固3 d，之后维持剂量每日20 mg，连续治疗7 d。

1.3 观察指标 使用上海精密仪器公司生产的Gleturbo2010全自动血流动力学检测仪测定两组治疗前及治疗后大脑中动脉峰值Vs、Vd、RI、PI。采集病人入院后及治疗后1周静脉血，离心后收集上清液，采用免疫发光法检测血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)、氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)水平，检测仪器为美国Bio-Bad全自动酶标仪，试剂盒购自罗氏检测公司；采用全自动生化法检测血清三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)，试剂盒购自南京碧云天生物检测公司。采用美国GE公司生产的3D数字减影血管造影(DSA)系统测量脑血管造影，工作站为Advantage workman，矩阵为512×512，FOV为9英寸，像素为0.3 mm×0.3 mm×0.3 mm。

1.4 随访 所有病人进行12个月随访观察，每隔3个月定期接受CT(美国GE 64排螺旋CT仪)、MRI(日本东芝MT/s 0.5T超导磁共振成像仪)或DSA检查，同时每个月与病人家属沟通了解病人生存情况及病情变化，观察是否发生支架内血栓形成、再发脑梗死、脑出血等。

2 结 果

2.1 两组血脂指标、血清hs-CRP和ox-LDL水平比较 治疗前，两组血清TG、TC、HDL-C、LDL-C、hs-CRP、ox-LDL水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，研究组血清TG、TC、LDL-C、hs-CRP、ox-LDL水平均低于对照组(P<0.01)，研究组HDL-C水平高于对照组(P<0.01)。详见表1。

表1 两组血脂指标、血清hs-CRP和ox-LDL水平比较(±s)

2.2 两组大脑中动脉血流动力学指标比较 治疗前，两组大脑中动脉Vs、Vd、RI、PI比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，研究组血清Vs、Vd均低于对照组(P<0.01)，研究组PI高于对照组(P<0.01)。详见表2。

表2 两组大脑中动脉血流动力学指标比较(±s)

2.3 两组脑血管事件发生率比较 术后1年，经随访及MRI、CTA或DSA检查，研究组脑血管事件发生率低于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组脑血管事件发生率比较

3 讨 论

合并慢性高血压或动脉管壁粥样硬化人群急性脑梗死发生率显著升高，同时合并相关先天性血管疾病人群急性脑梗死临床预后恶化风险较高。血管介入治疗在改善急性脑梗死的临床结局方面发挥了重要作用，其能显著提高缺血部分脑组织的血流灌注，减轻脑组织损伤程度[7-8]。一项囊括急性脑梗死病人256例临床结局分析可见，采用脑血管支架植入治疗后，1.7%的急性脑梗死病人并发严重的血管再次狭窄，同时血栓或栓塞风险显著升高，严重影响病人预后[9]。因此，临床亟须寻找可靠、有效的围术期辅助治疗药物，以期在急性脑梗死支架介入治疗过程中发挥重要作用。

阿托伐他汀强化治疗可调节病人体内血脂代谢，降低LDL-C水平，提高肝脏胆固醇的逆向转运功能。阿托伐他汀强化治疗可阻断氧化物活性酶体、调控血脂、血糖代谢，并稳定溶酶体膜及巨噬细胞膜，进而抑制血清肿瘤坏死因子等炎性因子释放，降低其对病变部位血管的浸润程度。有研究证实，阿托伐他汀强化治疗可降低血小板活性，抑制血小板过度聚集等，从而降低血小板形成风险，提高粥样斑块或血栓稳定性[10-11]。相关研究报道，阿托伐他汀强化辅助治疗急性脑梗死过程中，能降低急性脑梗死支架介入术后血栓形成风险[12-13]，但关于阿托伐他汀辅助治疗后病人大脑中动脉血流动力学指标变化情况研究不足。

本研究结果显示，治疗后观察组TG、TC、LDL-C均降低，而保护性血脂指标HDL-C高于对照组，提示阿托伐他汀强化治疗可调节急性脑梗死病人支架介入后血脂水平，主要是由于阿托伐他汀能促进外周体细胞对LDL-C的吸收能力，增加TG酶的分解活性。hs-CRP是评估病人体内炎症反应的重要指标，治疗后观察组hs-CRP明显下降，提示抑制急性脑梗死病人体内炎症反应，主要是由于阿托伐他汀强化治疗能抑制高血脂应激过程中的继发性炎症反应激活，抑制单核细胞活性，从而降低粥样斑块的持续性进展风险[14]。于吉祥等[15]探讨阿托伐他汀辅助治疗急性脑梗死介入的临床结局，结果显示阿托伐他汀辅助治疗后病人临床病情缓解率升高27%，同时治疗后HDL-C升高30%以上。分析强化治疗后病人血流动力学指标可见，研究组血清Vs、Vd低于对照组，而强化治疗病人PI高于对照组，提示阿托伐他汀辅助治疗后病人脑血流动力学指标呈稳定状态，虽然峰值流速降低，但Vs、Vd降低由于血液湍流导致血栓形成，并降低粥样斑块的脱落风险。未发现阿托伐他汀可稳定急性脑梗死病人脑血流动力学指标，相关临床结局不同可能与阿托伐他汀治疗周期、临床结局随访时间等有关。阿托伐他汀辅助治疗后病人支架内血栓形成、再发脑梗死及脑出血等不良脑血管结局发生率均降低，提示阿托伐他汀可改善急性脑梗死病人的临床结局。

综上所述，急性脑梗死病人大脑中动脉支架植入后应用阿托伐他汀强化治疗有利于降低血脂水平，维持术后大脑中动脉血流速度，降低脑血管事件发生率。