养血柔筋方加减结合解痉纠偏针法治疗缺血性脑卒中后肢体痉挛的临床疗效观察

谷娇娇，杨发明，原晓玲，宁博彪

缺血性脑卒中是由于脑局部血供障碍，引起缺血、缺氧，从而导致脑组织缺血性坏死或脑软化的一类疾病，约占全部脑卒中的70%[1]。肢体痉挛是脑卒中常见的并发症之一，据文献报道，约75%的缺血性脑卒中存活病人存在不同程度的肢体活动障碍，其中重度致残约占40%[2]。肢体痉挛不仅导致疼痛，还引起肌肉萎缩、关节畸形甚至终身残疾[3]，严重影响病人日常运动和生活，因此，防治缺血性脑卒中后肢体痉挛具有重要的临床意义。现有的治疗方式多以药物、康复、针刺等为主，均有一定疗效，但具体何种治疗方式疗效更佳存在一定争议[4-5]。本研究旨在探讨养血柔筋方加减结合解痉纠偏针法治疗缺血性脑卒中后肢体痉挛的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月—2019年1月在山西省针灸研究所脑病科住院的96例病人，均为首次发病，将所有病人采用随机数字法分为A组、B组和C组，各32例。3组性别、年龄、病程、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、改良Barthel指数(BI)评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

1.2 诊断标准 西医诊断标准参照《中国脑梗死中西医结合诊治指南2017》[6]；中医诊断标准参照《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》[7]。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准 符合西医、中医诊断标准的缺血性脑卒中住院病人，并经CT或MRI确诊；改良Ashworth痉挛量表(MAS)痉挛2～3级；Brunnstrom分期Ⅱ～Ⅳ期；性别不限，年龄35～75岁，无心、肺、肝、肾、造血系统、内分泌系统等严重并发症。

1.3.2 排除标准 短暂性脑缺血发作、蛛网膜下腔出血、脑出血等；其他如风湿、外伤、骨折等导致肢体功能障碍的疾病；伴有严重心、肺、肝、肾、造血系统、内分泌系统等原发性疾病或意识障碍病人。

1.4 治疗方法 所有病人均在内科基础治疗、常规康复训练基础上联合西药、中药及解痉纠偏针法治疗。内科基础治疗：参照《中国脑梗死中西医结合诊治指南2017》制定的方法，采用抗栓(抗血小板聚集治疗、抗凝治疗)、改善脑部循环、脑保护及对症支持(调控血压、血糖、营养支持等)治疗。常规康复训练：病人在专业康复师指导下，保持长时间抗痉挛体位；被动运动痉挛肢体，维持关节正常活动度；坐位、站立位的平衡训练及行走的动作训练和步态训练；每次30 min，每日1次。所有病人以10 d为1个疗程，共观察4个疗程。

1.4.1 A组 给予病人口服巴氯芬片，每次10 mg，每日3次。

1.4.2 B组 解痉纠偏针法治疗，主穴：百会、至阳、尺泽、委中、小海、照海；配穴：神庭、承山、阴陵泉、阳溪、郄门。穴位消毒后尺泽、委中、小海、郄门采用捻转泻法，手法宜重；照海采用捻转补法，手法宜轻；承山、阴陵泉、阳溪采用提插补法，手法宜轻，余穴位采用平补平泻手法；以得气为度，留针30 min。

1.4.3 C组 在解痉纠偏针法治疗基础上加用养血柔筋方加减，组方：桂枝9 g，葛根24 g，生白芍30 g，炙甘草6 g，木瓜15 g，地龙15 g，鸡血藤15，钩藤15 g，威灵仙10 g。加减：剧痛者，加白花蛇舌草1条，蜈蚣2条，元胡、全蝎各15 g；发热者，加知母9 g、石膏15 g、金银花9 g；寒盛者，加附子9 g、干姜9 g；湿盛者，加防己10 g、苍术10 g、车前子10 g。以水煎至200 mL，每日1剂，早晚1次口服。

1.5 观察指标

1.5.1 临床痉挛指数(CSI)评分 腱反射：无反射计0分，反射减弱计1分，反射正常计2分，反射活跃计3分，反射亢进计4分。肌张力：无阻力(软瘫)计0分，阻力降低(低张力)计2分，正常阻力计4分，阻力轻度到中度增加计6分，阻力重度增加计8分。阵挛：无阵挛计1分，阵挛1次或2次计2分，阵挛2次以上计3分，阵挛持续超过30 s计4分。

1.5.2 MAS痉挛分级评分 0级计0分，1级计1分，1+级计2分，2级计3分，3级计4分，4级计5分。MAS评分越高，提示患肢肢体痉挛越严重。治疗前后肢体痉挛程度均由未参与治疗的同1位医师进行评定。

1.5.3 Fugl-Meyer评分 Ⅰ级<50分，运动障碍严重；Ⅱ级50～84分，运动障碍明显；Ⅲ级85～95分，运动障碍中度；Ⅳ级96～99分，运动障碍轻度；Ⅴ级为恢复正常。

2 结 果

2.1 病例完成情况 经过4个疗程治疗后，A组脱落1例，B组和C组均脱落2例。

2.2 3组治疗前后CSI评分比较 治疗前，3组CSI评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，3组CSI评分均降低(P<0.05)，且C组CSI评分低于B组和A组(P<0.01)，B组CSI评分低于A组(P<0.01)。详见表2。

表2 3组治疗前后CSI评分比较(±s) 单位：分

2.3 3组治疗前后MAS评分比较 治疗前，3组MAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，3组MAS评分均降低(P<0.05)，且C组MAS评分低于B组和A组(P<0.05)，B组MAS评分低于A组(P<0.05)。详见表3。

表3 3组治疗前后MAS评分比较(±s) 单位：分

2.4 3组治疗前后Fugl-Meyer评分比较 治疗前，3组Fugl-Meyer评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，3组Fugl-Meyer评分均升高(P<0.05)，C组Fugl-Meyer评分高于B组和A组(P<0.01)，B组Fugl-Meyer评分高于A组(P<0.01)。详见表4。

表4 3组Fugl-Meyer评分比较(±s) 单位：分

2.5 典型病例 病人，男，63岁，于2019年1月20日初诊，病人于1个月前饮酒后加之受寒突发脑梗死，于山西医科大学第二医院行溶栓、抗血小板聚集及对症支持治疗后，遗留右侧肢体麻木无力。查体：右上肢及右下肢肌力均为0级，且肌张力增高。右侧腕关节、肘关节呈屈曲状，右手手指屈曲内收，右足跖屈内翻，且足趾屈曲内收，右下肢巴宾斯基征阳性。就诊时症见：面色无华，形体适中，病人右侧肢体麻木无力，活动受限，伴乏力明显，头沉闷、恶心，夜寐欠佳，大便每2～3天1次，质黏腻，舌胖大、色淡青，苔白腻略有齿痕，脉沉弦略细。中医辨证论治：痉症、脾虚湿盛。予中药治疗：桂枝9 g，葛根24 g，生白芍30 g，炙甘草9 g，木瓜15，地龙15，鸡血藤15，钩藤15 g，威灵仙10 g，白扁豆30 g，茯苓10 g，焦三仙10 g。配合针刺患侧穴位：曲池、外关、合谷、上八邪、后溪、风市、阳陵泉、阴陵泉、足三里、太冲、三阴交、丰隆、复溜等，病人言语欠利，针刺加用廉泉、哑门、风池穴，隔日1次，治疗2个月后病人肢体麻木缓解，四肢肌张力降低，吐字较清晰。半年后随访，病人右侧肢体麻木、痉挛基本消失，生活可自理。

3 讨 论

肢体痉挛是缺血性脑卒中常见的并发症。现代医学认为，脑卒中病人脑损伤引起上运动神经元(锥体束)损害，导致其对脊髓前角α和γ运动神经元的制约及相互作用失衡，引起牵张反射亢进，从而导致对肢体运动的控制紊乱[8-9]。脑卒中后病人肌肉处于痉挛萎缩状态，造成姿势异常或运动功能障碍，且具有较高的致残率，严重影响脑卒中病人生活质量。因此，需采取有效方法治疗缺血性脑卒中后病人肢体痉挛状态。目前常用的治疗方法包括外科手术、药物治疗、物理治疗等，均具有肯定的疗效，但由于价格昂贵、治疗周期长、副作用大、医务人员业务水平等问题，病人难以坚持，未达到最佳疗效[10-12]。

脑卒中后肢体痉挛属于中医学“中风病”“痉症”等范畴，中医学对中风病经过多年诊疗经验积淀，在认识及治疗中风后肢体痉挛具有独特的优势[13]。中医学认为，中风后肢体痉挛是中风病风中经络之证，属本虚标实。因病人年老体虚、肝血不足而生内风，风为百病之长，挟寒、热之邪内扰气血津液的循行，造成痰、瘀、湿互结为患，停滞于四肢经络，则见肢体麻木、挛急。因此，治疗多以息风通络、养血柔筋为原则。养血柔筋方常作为基础处方用于临床。痉挛病人多伴有阳虚、湿阻等病理因素，阳气是推动和调控脏腑功能活动的原动力，阳气虚弱，则人体脏腑经络生理活动减弱、失调而变生诸疾。《素问·生气通天论》言：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”“阳气者，精则养神，柔则养筋”。阳气不足，则运化失司，酿湿生痰，因痰致瘀，痰瘀互阻，壅闭脉络，筋脉失之濡养，故发为痉挛。《黄帝内经》云：“诸痉项强，皆属于湿”“邪气恶血……机关不得屈伸，故拘挛也”。湿为阴邪，其性重浊，且易伤阳气，所谓“湿盛则阳微也”，二者相得，互为致病因素，导致病情进展[14]。因此，治疗上应佐以振奋阳气，祛湿解痉。本方重用芍药为君，养血和营而息风，缓急柔筋而解痉。桂枝、葛根通脉解肌舒筋；木瓜、威灵仙祛湿通络，四药相合为臣，与君药共奏舒筋活络之效。再加入地龙、钩藤、鸡血藤等息风止痉、活血化瘀之佐药，以达舒筋脉、利关节之效。现代药理学研究，芍药改善神经功能、解痉止痛的作用可能与其调节神经递质及受体水平有关[15-16]。葛根、地龙、钩藤、鸡血藤等均具有抗血小板聚集、抗血液黏稠性、改善脑循环及脑部缺氧状态等作用[17]。

近年来，传统针刺疗法在治疗缺血性脑卒中后肢体痉挛状态中发挥重要作用。针刺方法上，各医家创新不断，如“通督调神”“醒脑通督”“安神益智”等均有一定疗效[18-20]。有研究在总结各家针刺治疗方法及现代研究基础上创解痉纠偏针法，在取穴、针法及刺激量方面均有所创新，且获效良好[21]。《灵枢·海论》：“督脉贯脊，上至风府，入属于脑。”《难经·二十八难》：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑。解痉纠偏针法从脑论治，选用督脉之百会、至阳、神庭通督脉、升阳气、聪脑窍。《灵枢·九针十二源》曰：“经脉十二，络脉十五，凡二十七气，以上下。所出为井，所溜为荥，所注为输，所行为经，所入为合”，泛指人体经气似水流欲汇入大河，十二经气行至合穴处犹如江河入海汹涌澎湃，故选取合穴小海、尺泽、阴陵泉可极大疏通经络，调整气血。选用足少阴肾经之穴照海育阴潜阳，照海穴同时为八脉交会穴，交通阴跷脉，司肢节运动，可改善肢体运动功能。上肢加用手阳明大肠经之阳溪穴、手厥阴心包经之郄门穴，下肢加用足太阳膀胱经之委中、承山穴促进四肢运动功能障碍的恢复。

本研究量表分析结果显示养血柔筋方加减结合解痉纠偏针法组CSI评分及MAS分级均低于其余两组，Fugl-Meyer评分高于其余两组，且解痉纠偏针法组CSI评分及MAS分级均低于口服巴氯芬组，Fugl-Meyer评分高于口服巴氯芬组。表明养血柔筋方加减结合解痉纠偏针法是治疗缺血性脑卒中后肢体痉挛状态的有效疗法，且解痉纠偏针法治疗该病疗效优于单用西药组。分析原因是养血柔筋方加减不仅直接作用于肢节，缓其痉挛，还从病人基本病因、病机出发，侧重于养血祛风及化湿养阳方面，从而达到标本兼治的目的。解痉纠偏针法不局限于肢体局部，从脑论治，从整体上疏通经络运行，调整气血。经络通、气血调则肢体运动无碍。本研究仍有不足之处：观察周期短及该疗法缓解痉挛机制尚未阐述清楚，今后应进一步探讨养血柔筋方加减结合解痉纠偏针法治疗缺血性脑卒中后肢体痉挛状态的优势，同时深入分析治疗机制，从而提高临床疗效。