缺血性中风急性期风痰阻络证病人VEGF、Ang-1、Ang-2水平与预后的关系探讨

刘长英，张根明，刘博文，莎日娜，周 莉

中风病具有高发病率、高致残率和高复发率特点，已成为全球第二大病死原因，严重危害病人的生命健康。相关研究显示，我国住院急性脑梗死病人发病1个月病死率为2.3%～3.2%，3个月病死率为9.0%～9.6%，死亡率/残疾率为34.5%～37.1%[1-4]。侧支循环的建立是改善脑血流灌注的新途径，对减少神经功能缺损、改善病人预后具有重要的临床意义[5]。促进脑梗死区域血管再生是中风后神经功能恢复的研究热点[6]。血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、血管生成素-1(angiopoietin-1，Ang-1)及血管生成素-2(angiopoietin-2，Ang-2)是血管特异性生长因子，在中风后血管新生方面具有协同作用[7]，目前关于VEGF、Ang-1、Ang-2与缺血性中风急性期预后的相关性研究较少。有研究发现，缺血性中风急性期中医风痰阻络证多见[8]。因此，本研究以缺血性中风急性期风痰阻络证病人为研究对象，旨在探讨缺血性中风病人预后与VEGF、Ang-1、Ang-2之间的关系，以期为缺血性中风病人预后的判断提供思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年11月—2014年12月广州市中医医院、江苏省连云港市中医院等10所医院收治的缺血性中风病人，共纳入缺血性中风急性期风痰阻络证病人88例，其中男56例，年龄(61.84±9.66)岁；女32例，年龄(65.88±8.79)岁。

1.2 诊断标准

1.2.1 疾病诊断标准 参照2010年中华医学会神经病学分会制定的《2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南》。

1.2.2 证候诊断标准 参照国家重点基础研究发展计划(973计划)“缺血性中风病证结合的诊断标准与疗效评价体系研究”课题组制定的《缺血性中风证候要素诊断量表》，根据量表分为6个证候要素，分别为内风、内火、痰湿、血瘀、气虚、阴虚，每个证候要素得分≥10分则判定该证候要素诊断成立。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准 符合疾病诊断标准；美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分5～22分；发病时间<72 h；年龄35～80岁；病人或家属知情同意并签署知情同意书。

1.3.2 排除标准 由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的脑卒中病人；入院时伴有重度感染或上消化道出血；接受溶栓治疗；存在意识障碍；精神障碍或严重痴呆；合并肝、肾、造血系统、内分泌系统等严重疾病及骨关节病；有脑卒中病史且遗留后遗症严重影响观察评分。

1.4 临床信息收集方法 按照本研究设计方案，制定统一的病例报告表及工作手册，形成规范的临床信息采集标准化流程。本研究针对《缺血性中风证候要素诊断量表》，多次组织研究者进行现场培训及考核，以确保证候判定的一致性与准确性。

1.5 标本收集及血清VEGF、Ang-1、Ang-2测定 于病人入院24 h内抽取空腹肘静脉血5 mL，4 ℃条件下静置30 min，以3 000 r/min离心15 min，吸取上层血清保存于-80 ℃冰箱中。采用双抗体夹心酶联免疫吸附法测定血清VEGF、Ang-1、Ang-2的表达。

1.6 研究方法 分别比较发病14 d、28 d、90 d预后良好组和预后不良组发病72 h内VEGF、Ang-1、Ang-2水平，并分析VEGF、Ang-1、Ang-2与近期、远期预后的关系。

1.7 预后评定标准

1.7.1 近期预后评定标准 将发病14 d、28 d的NIHSS减分率作为近期预后评价标准，≥50%为预后良好，<50%为预后不良。NIHSS减分率=(入院时NIHSS评分-发病28 d NIHSS评分或发病14 d NIHSS评分)/入院时NIHSS评分×100%

1.7.2 远期预后评定标准 发病90 d后改良Rankin量表(mRS)评分≤1分为预后良好，>1分为预后不良。

2 结 果

2.1 发病14 d预后良好组与预后不良组性别、年龄、VEGF、Ang-1、Ang-2比较 发病14 d预后良好组28例，预后不良组60例，预后良好组VEGF水平高于预后不良组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组性别、年龄、Ang-1、Ang-2比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 发病14d预后良好组与预后不良组性别、年龄、发病72h内VEGF、Ang-1、Ang-2比较

2.2 不同风痰阻络证病人各时间NIHSS评分及发病72 h内VEGF、Ang-1、Ang-2水平比较 根据发病14 d风痰阻络证是否变化将病人分为风痰阻络证不变组(28例)和风痰阻络证改变组(60例)。两组入院时、发病4 d、7 d、14 d、28 d NIHSS评分及发病72 h内VEGF、Ang-1、Ang-2水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 不同风痰阻络证病人各时间NIHSS评分及发病72h内VEGF、Ang-1、Ang-2水平比较(±s)

2.3 发病28 d预后良好组与预后不良组性别、年龄、VEGF、Ang-1、Ang-2比较 发病28 d预后良好组41例，预后不良组47例，预后良好组VEGF高于预后不良组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组性别、年龄、Ang-1、Ang-2比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 发病28d预后良好组与预后不良组性别、年龄、VEGF、Ang-1、Ang-2比较

2.4 发病90 d预后良好组与预后不良组性别、年龄、VEGF、Ang-1、Ang-2比较 发病90 d后预后良好组67例、预后不良组21例，预后良好组Ang-2水平高于预后不良组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组性别、年龄、VEGF、Ang-1比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表4 发病90d预后良好组与预后不良组性别、年龄、VEGF、Ang-1、Ang-2比较

2.5 缺血性中风发病急性期风痰阻络证病人VEGF、Ang-2水平与预后的Logistic回归分析 将表1、表3、表4中差异有统计学意义的影响因素进行Logistic回归分析，结果显示：缺血性中风风痰阻络证病人发病14 d及发病28 d预后与发病初期血清VEGF有关(P<0.05)，发病90 d预后与Ang-2有关(P<0.05)。详见表5。

表5 缺血性中风发病初期风痰阻络证病人VEGF、Ang-2水平与预后的Logistic回归分析

3 讨 论

缺血性中风是一种临床常见的脑血管疾病，多数病人治疗后恢复缓慢，易出现多种并发症和后遗症，严重影响病人的生活质量。古籍关于该病的发病机制早有记载，如《金匮要略·中风历节病脉症并治》中云：“夫风之为病，当半身不遂……脉络空虚、贼邪不泻，或左或右，邪气反缓，正气即急，正气引邪，喝僻不遂。”脉络空虚、风邪入侵为本病的主要病机[9]。现代医家认为，脏腑阴阳偏盛、气血紊乱为中风病的主要病机，多种因素作用下导致脏腑阴阳失调、气血逆乱于脑所致。有研究发现，缺血性中风急性期中医证候风痰阻络证高达75.29%[10]，其病机为老年病人体质衰弱、肝肾亏虚、气血运行不畅，若遇情志不畅、外邪入侵，出现阳盛于上、阴亏于下，进而导致阴阳失调、痰浊壅盛、瘀血内阻[11-12]。

西医认为脑梗死后血管再生及组织修复对促进神经功能恢复、改善预后至关重要。目前的研究认为脑卒中后神经功能的修复较大程度依赖神经细胞再生及受损区域神经网络重建，而脑卒中后新生神经元在脑梗死区域脑供血不足条件下无法再生及重建，因此，促进脑梗死区域血管再生是研究的重点及热点。相关研究发现，人类及动物脑梗死后缺血半暗带可见微血管密度增加，表明脑梗死后大脑存在血管生成[13-15]，且脑梗死病人梗死边缘血管密度越高，神经元存活时间越长。

VEGF、Ang-1、Ang-2三者在血管新生中具有协同作用。VEGF是新生毛细血管形成的最初启动者，刺激血管内皮细胞分裂增殖，促进组织血管化、血管形成并诱导血管通透性增加，脑梗死后出现缺血、缺氧诱导脑神经VEGF及其受体表达升高，从而促进脑梗死区域动脉生长、新生血管生成及侧支循环网络构成，改善缺血部位供血。有研究发现，脑梗死后VEGF水平升高有利于脑血管再生及侧支循环形成[16]，病人脑侧支循环代偿越好，远期预后良好率越高。VEGF不仅具有促血管生成作用，还与神经细胞膜上受体直接结合，促进神经轴突生长[17]，刺激神经元细胞分化及再生[18]。仅由于VEGF增加引起新生血管是不成熟和可渗透的。未成熟的血管可能导致脑水肿，增加脑损伤，破坏VEGF的神经保护作用。

血管生成素(Ang)是一种可特异性作用于血管内皮细胞的生长因子，Ang-1具有保持血管内皮稳定性的作用，促进血管成熟；有研究发现，侧支循环建立越好的病人，血清Ang-1水平越高[19]。Ang-1可抑制脑梗死模型小鼠脑血管渗漏，减少损伤体积，抑制血管内皮生长因子引起的血管渗漏，促进成熟血管形成[20]。Ang-2主要作用于内皮细胞特异性受体酪氨酸激酶受体-2，是一种分泌型细胞因子。VEGF等促血管生成因子存在时，Ang-2竞争性抑制Ang-1，具有松解血管结构的作用，从而解除血管基底膜及周围细胞对血管形成的限制，增加内皮细胞对VEGF的敏感性，促进新生毛细血管形成。VEGF可上调宿主基质细胞Ang-2表达，两者相互协同促进血管重塑及神经网络再生[21]。

脑梗死后脑血管新生是多种因素相互协同作用的结果，VEGF作用于血管形成早期，而Ang家族在血管形成后期发挥关键作用[22-23]。本研究以缺血性中风急性期出现频率较高的风痰阻络证病人为研究对象，以发病14 d为观察时间，结果发现风痰阻络证不变组NIHSS评分高于风痰阻络证改变组，而风痰阻络证不变组VEGF、Ang-1水平均低于风痰阻络证改变组。Logistic回归分析结果显示，缺血性中风风痰阻络证病人发病初期血清VEGF水平与发病14 d及发病28 d预后有关，血清Ang-2水平与病人发病90 d预后有关，且预后良好组VEGF、Ang-1、Ang-2水平均高于预后不良组。因此，临床表现和影像学检查结果不能准确评估病人病情时，密切观察外周血VEGF、Ang-2水平，其可作为预测急性脑梗死后近期及远期预后的参考指标。本研究未发现Ang-1与预后的关系，可能与纳入样本量有关。今后可增加样本量进一步探讨不同部位脑梗死及不同证型脑梗死病人VEGF、Ang-1、Ang-2水平与预后的关系并进行动态观察这些指标，以期为评价病人预后提供客观依据。