小骨窗开颅内镜辅助血肿清除术治疗高血压脑出血的效果

孙来生,孟伟,王余军,陈新成

江苏省新沂市人民医院神经外科，江苏新沂221400

高血压脑出血是老年人群中多发的一类心脑血管疾病，高血压是主要诱因，长期高血压容易导致脑内出血，引发脑溢血[1]。高血压脑出血具有较高的残疾率、病死率，及时、有效的治疗是改善患者预后的主要方法，手术是主要治疗手段，不同术式的疗效存在差异，对患者预后也有不同影响，因此选择合适的术式非常重要[2-3]。以往常采取开颅血肿清除术加去骨瓣减压术，这一术式虽能有效清除血肿，但创伤明显，患者术后并发症发生风险高，术后恢复所需时间长[4]。当前小骨窗开颅内镜辅助血肿清除术的应用逐渐广泛，但关于其与开颅血肿清除术加去骨瓣减压术的对照研究不多[5-6]。该研究选取2017年1月—2020年1月117例患者为研究对象，就上述两种术式进行比较。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择117例高血压脑出血患者为研究对象，按照术式分为两组，治疗组58例，男39例，女19例；年龄30～80岁，平均年龄（68.28±5.36）岁；血肿量35～95 mL，平均血肿量（62.38±15.82）mL。对照组59例，男36例，女23例；年龄30～80岁，平均年龄（68.59±5.14）岁；血肿量37～92 mL，平均血肿量（60.95±14.16）mL。两组患者年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。纳入标准：①经颅脑CT确诊为高血压脑出血；②出血部位处在脑叶、基底节区；③发病时间不超过72 h；④入院GCS评分至少5分；⑤患者或监护人签署知情同意书，通过所在医院的伦理审批。排除标准：①合并全身疾病；②合并重要器官功能不全；③动脉瘤；④动静脉畸形；⑤恶性肿瘤。

1.2 方法

对照组接受常规开颅血肿清除术加去骨瓣减压术，全麻处理，常规骨瓣开颅，直接将血肿清除，不需强行处理粘连致密的血凝块。血肿入脑室患者先实施脑室外引流后，接着实施开颅血肿清除术，按照患者血肿量、具体情况于残腔中进行引流管放置，检查确认无出血点后从头皮另戳孔引入MICROSRTMICP基本探头，插入脑组织内2 cm左右，检查创面无出血后缝合固定引流管、探头，常规关闭颅脑切口。

治疗组接受内镜辅助下小骨窗开颅血肿清除术，术前先行头颅CT定位，全麻处理后再与血肿腔相距最近的位置做一个切口，长度3 cm左右，钻出一个2 cm直径的骨窗，将硬脑膜切开后悬吊。将脑穿刺针慢速置入，顺着穿刺通道将透明内镜导管置入并进行固定，继续将神经内镜置入，将血凝块利用单极电凝吸引器吸出，对于存在活动性出血的患者实施双极电凝止血处理。退镜时密切观察以发现穿刺道存在的出血，并进行及时处理。

1.3 观察指标

①手术情况：比较两组手术时间、术中出血量；②血肿吸收情况：分别在术后1、3、5、7、14 d统计并比较两组

血肿吸收率；③术后并发症：比较两组术后脑积水、硬膜下积液、再出血、颅内感染、肺部感染各并发症发生率。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0统计学软件处理数据，计量资料的表达方式为（x±s），采用t检验，计数资料的表达方式为[n(%)]，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

治疗组手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者手术时间、术中出血量比较（x±s）Table 1 Comparison of operation time and intraoperative blood loss between the two groups（x±s）

2.2 血肿吸收情况

治疗组术后1、3 d血肿吸收率高于对照组，术后5、7、14 d血肿吸收率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）,见表2。

表2 两组患者术后不同时间血肿吸收率比较[n(%)]Table 2 Comparison of hematoma absorption rate between the two groups at different times after operation[n(%)]

2.3 术后并发症

治疗组术后并发症发生率为6.90%，低于对照组术后并发症发生率20.34%，差异有统计学意义（P<0.05）,见表3。

表3 两组患者术后并发症发生率比较[n(%)]Table 3 Comparison of the incidence of postoperative complications between the two groups[n(%)]

3 讨论

高血压脑出血如果没有得到及时治疗，血肿形成后会局部损伤神经细胞，血肿慢慢增大后会对临近脑组织形成压迫，导致脑组织发生缺氧以及缺血[7]。同时，血肿分解出的血小板、血红蛋白、凝血酶会产生毒性作用，血肿周围脑组织会因此发生水肿，致使颅内压升高，增加各类不良事件发生风险及患者死亡风险[8]。

关于手术治疗高血压脑出血仍存在一些不同观点，研究发现高血压脑出血1个月内的自然死亡率在45%左右，一些研究显示，高血压脑出血患者接受手术治疗病死率不降反升[9]。小骨窗开颅创伤轻微，可彻底清除血肿，不过小骨窗下皮质切开范围小，经显微镜不能将血肿临近清晰显示，术中如果出现难以止住的出血则必须将皮质创面扩大，以保证满意术野[10]。该研究治疗组选择的小骨窗开颅内镜辅助血肿清除术融合了小骨窗开颅、内镜血肿清除术，这一治疗方法将钻孔、小骨窗的优势结合起来，操作简单，手术有效且安全[11]。利用内镜辅助可提供高强度照明，可进行多视角的观察，保证清晰辨认血肿与临近组织，以便准确处理，还能够直观观察血肿范围，处理后的残留情况，以保证可靠止血[12]。该研究治疗组手术时间、术中出血量为均少于对照组（P<0.05)；治疗组术后1、3、5、7、14 d血 肿 吸 收 率 为12.07%、60.34%、20.69%、6.90%、0.00%，对照组为0.00%、8.47%、45.76%、33.90%、11.86%,差异有统计学意义（P<0.05），提示相较于常规开颅血肿清除术加去骨瓣减压术，内镜辅助下小骨窗开颅血肿清除术可提升手术质量，更迅速地清除血肿，从两组血肿吸收率来看，治疗组术后血肿吸收开始更早，且吸收速度更快，主要吸收集中于术后3 d，而对照组主要集中于术后5～7 d。此外该研究治疗组术后并发症发生率为6.90%，低于对照组术后并发症发生率20.34%（P<0.05），类似研究[13]显示，神经内镜组并发症发生率20.0%低于小骨窗组24.2%(P<0.05），与该研究结论具有一致性，但在具体数据上存在一定差异，分析可能与纳入对象病情状况、手术操作、并发症统计标准差异有关。但均提示内镜辅助下小骨窗开颅血肿清除术手术安全性更高，术后并发症更少，有助于加快术后患者恢复。分析是由于治疗组术后血肿清除效果更好，因此术后早期脑出血局部病理状态得到更明显改善，因而相关并发症的发生风险可明显降低。

综上所述，小骨窗开颅内镜辅助血肿清除术治疗高血压脑出血可缩短手术用时，减轻创伤，减少出血量，血肿清除效果更好，手术安全性更高，有良好应用价值。