基于健康信念模型的肿瘤预防素养评价量表的编制及信效度检验

马晓涵，刁孟杰，柴 静，沈兴蓉，王德斌

恶性肿瘤现已成为危害人类健康和社会发展的重大疾病之一。据国家癌症中心统计显示，2014年新发恶性肿瘤病例约380.4万例，死亡病例229.6万例，平均每天约有10 400人诊断为癌症，在184个国家和地区中，位居中等偏上[1]。恶性肿瘤不仅与遗传易感性，还与环境因素和生活方式密切相关[2]。影响恶性肿瘤的主要危险因素有年龄、不良生活方式、感染、家族史、环境因素等[3]。采取有效的预防措施，培养良好的生活习惯可以有效的预防恶性肿瘤的发生[4]。目前大多数肿瘤干预采用的是知识教育的形式，很少利用理论模型作为指导去寻找决定健康行为的因素[5]，从而采取更有针对性、更有效的干预方案。该研究旨在以健康信念模型为指导，编制出评价居民肿瘤预防素养的量表，为日后肿瘤预防干预的实施提供线索。

1 材料与方法

1.1 研究对象本研究的调查对象为合肥市常住居民。采用整群随机抽样的方法，在合肥市随机抽取4个行政区，每个行政区抽取2个社区，共抽取 2 400 名符合条件的居民，最终回收有效问卷2 387份。入选标准：未患过肿瘤、年龄不得<18岁且能正常回答问卷的本地常住居民。

1.2 研究方法

1.2.1构建条目池 研究主要通过文献复习法、患者访谈法和专家咨询判断法进行了量表的编制。首先，通过文献复习确定访谈提纲，在对30位居民进行访谈并咨询8名专家意见后，初步构建问卷条目池。条目的构建以健康信念模型为理论依据。健康信念模型最早是在20世纪50年代提出的[6]，现已扩展到疾病预防与筛查、不良行为干预等方面[7]。健康信念模型理论包含以下5个维度：① 易感性认知：个体感觉到的发生癌症的风险有多大；② 严重性认知：个体感觉到的若发生癌症可能会带来危害及后果；③ 收益性认知：个体感觉到的采取这些行为是否会给自己带来收益；④ 有效性认知：个体感觉到的采取常见的预防措施(如控制烟酒、增加运动、注意饮食)是否有效；⑤ 障碍性认知：个体感觉到的要采取这些行为时阻碍有多大[8]。经初步验证信度并根据结果进行了调整后，最终确定5个信念维度的条目数：易感性认知10个，严重性认知11个，收益性认知9个，有效性认知16个和障碍性认知17个条目。

1.2.2调查方法 在经整群随机抽样法抽出的8个社区中进行调查。调查前，与社区居委会负责人沟通召开协调会。在社区中随机抽取一个居民作为调查初始点，以此居民为初始点，连续选择300名符合标准的居民。由社区工作人员带领调查员对符合要求的居民进行调查，在征得居民同意后，用录音笔完整录制调查全过程，以保证调查质量。

1.3 统计学处理用Epidata3.0建立数据库并双录入数据。运用SPSS 19.0软件进行统计分析，采用Cronbach′ α系数评价量表的信度，采用Spearman相关分析、因子分析评价量表的内容效度和结构效度。用方差分析和t检验对居民健康信念得分做比较。条目选项按照以是否对肿瘤预防有益进行赋值：越有益赋值越大，分值为1～4分。将每个健康信念维度的得分转换为10分制，以便进行维度间的比较。公式为：各维度得分/各维度最高可能得分×10。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 信度分析调查问卷显示总Cronbach′α值为0.874。分别删除五维度后的总Cronbach′α值全都小于未删除各维度之前的总Cronbach′α系数。除易感性维度A5条目剔除后，总Cronbach′α值有所上升外，其余各维度条目剔除后，总Cronbach′α值都比未剔除此条目之前小。见表1。

表1 肿瘤预防素养评价量表各维度Cronbach′α值

表2 肿瘤预防素养评价量表Spearman相关系数

2.2 效度分析

2.2.1内容效度分析 如表2数据显示，量表各维度的得分与同维度各条目的相关系数绝对值均明显大于其与其他维度各条目的相关系数，且差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。

2.2.2结构效度分析 利用探索性因子分析，通过KMO和Bartlett球性检验，显示KMO值为0.860，Bartlett′s值为71 367.893，P<0.001。采用主成分分析法提取特征根>1的公因子16个，累计方差贡献率为68.219%。分析公因子与5个信念维度得出：易感性维度由公因子5和7组成；严重性维度由公因子1组成；收益性维度由公因子2组成；有效性维度由公因子3、4、10、12与13组成；障碍性维度由公因子6、8、9、11、14、15和16组成。见表3。

2.3 信念得分分析本研究所调查的居民总得分以及各维度得分均在2.5～10分之间(见表4)。严重性得分最高，易感性得分最低。不同性别组在肿瘤预防素养上表现出除在易感性和收益性维度上差异无统计学意义外，其余都有统计学意义(P<0.05)；女性总得分高于男性。不同年龄组的肿瘤预防素养在严重性、障碍性和易感性维度上差异有统计学意义(P<0.05)；年龄越高，障碍性维度得分越高。不同文化程度组别的肿瘤预防素养在易感性、严重性、收益性和总指数方面的差异有统计学意义(P<0.05)；且文化程度越高，各维度得分越高。

表3 肿瘤预防素养评价量表探索性因子分析结果

表4 不同人口学特征人群肿瘤素养得分(分)

3 讨论

癌症的早期预防与发现的效益很可能远超治疗。目前针对肿瘤所采取的预防措施主要包括：教育、筛查、药物与治疗预防等[4]。肿瘤预防的主要方式为知识教育，但居民接收到的知识和其行为之间常常存在较大差距[9]。这很可能与现有的健康教育的内容不够全面有较大关系。健康信念理论认为，特定行为的形成不仅受“易感性”、“严重性”等5个维度的信念的影响，而且这5个维度的信念缺一不可、相辅相成。只有5个维度的信念同时得到充分的改变，相关行为才有可能发生和维持[5]。因此，依据健康信念模型编制肿瘤预防素养评价量表，有助于较为全面地评价决定肿瘤预防行为的各个方面，进而为发现和弥补行为干预的短板，实施更均衡、更有效的干预提供线索。据我们掌握的资料，目前尚缺乏专门针对居民肿瘤预防素养的专项量表。

本研究制定的肿瘤预防素养量表的总体克朗巴赫系数大于0.8，提示量表有着很好的信度[10]。经逐项剔除构成量表的具体条目并重新计算各维度的指数发现，绝大多数条目被剔除后，相应维度的指数都有所下降，仅“易感性”维度例外。A5条目的内容是“您觉得自己得癌症的可能性大吗？”这个条目是居民的自我评价，而此维度里的其他条目是评估居民对人群总体是否易患癌症的认知，这可能是去除A5导致总克朗巴赫值上升的原因。由于居民对自我的评价还是很重要的，因此保留了此条目。效度评价是为了估算量表是否能够反映真实情况以及与真实情况关联的密切程度。本研究结果提示量表有良好的结构效度和内容效度[11]。

通过对所调查居民的肿瘤预防素养得分分析发现，素养平均得分为(8.47±0.81)分。从不同组间的素养得分来看，不同性别、年龄、文化程度的居民的得分差异有统计学意义。女性的总得分高于男性，且障碍性得分也高于男性(此研究中阻力越大，障碍性得分越低)。这可能是由于男性在社会交往中的角色决定了他们改变行为的阻力大于女性(如酒桌文化)。从年龄上看，年龄越大，总得分越低。这可能是由于年龄越大，文化程度较低群体所占比例越大；这也和文化程度越高，素养总得分越高的结果相一致。上述结果提示，不同肿瘤预防素养维度间、不同组别间的肿瘤预防素养得分是有差异的。因此，在以后的肿瘤预防干预中应当注意区分，并有针对性的针对不同人群设计不同的干预方案。同时也提示此量表具有实际意义，可以较好的评价居民肿瘤预防素养。例如，居民在肿瘤的“严重性认知”维度得分最高，这与“谈癌色变”现实状况相吻合，也提示今后肿瘤相关健康教育的重点并不在于宣传肿瘤的危害，而在于让居民相信自己发生肿瘤的机会并不比其他人低，让居民相信肿瘤可以有效预防。当然，本研究也有一些不足。研究的样本来自单一的地区(合肥市)，因此研究结果的代表性及外延性需要进一步试验。本研究编制的以健康信念模型为导向的肿瘤预防素养评价量表，其理论框架结构合理，内容涵盖较为全面，具有良好的可信度和稳定性，可作为评估健康居民肿瘤预防素养的测量工具。不同肿瘤预防素养维度及不同特征人群在各维度上的得分差异有统计学意义，今后的肿瘤预防干预应区分不同人群和维度，采用有所侧重的策略。