带状疱疹运动性麻痹28例临床分析

刘 影，王玉娟，王 理，陈玉娟，刘 婷，熊心猜

运动性麻痹是带状疱疹少见的并发症，以皮损分布区域肌肉运动减弱为特征，于1866 年由Broadbent首次描述[1]。其发病机制不明确，国内外少见报道。本研究通过回顾分析2017 年1 月—2019 年1 月于川北医学院附属医院皮肤科住院治疗的28 例带状疱疹运动性麻痹患者的临床资料，并结合国内外相关的文献报道，探讨带状疱疹运动性麻痹的临床特征。

1 临床资料

1.1 一般情况及临床表现

2017 年1 月―2019 年1 月我院确诊的1 287 例带状疱疹中发生运动性麻痹的患者28 例，其中男16例（57.14%），女12 例（42.86%），年龄28 ～85 岁，平均年龄（58.03±5.43）岁，＜40 岁4 例（14.29%），＞40 岁24 例（85.71%）。皮损均表现为单侧呈带状分布的红斑、簇集性水疱、丘疱疹。分布区域：头面部21 例（75.00%），肩背部及上肢4 例（14.29%），腰骶部及下肢3 例（10.71%）。运动性麻痹的临床表现：①面神经受累21 例，出现面瘫，表现为患侧额纹消失，鼻唇沟变浅，不能鼓腮吹气，呲牙口角偏向健侧；同时伴喉返神经受累2 例，出现声带麻痹，表现为声嘶、饮水呛咳；②臂丛及上肢神经受累4 例，出现上肢肌无力；③腰骶部及下肢神经受累3 例，2例出现下肢肌无力，1 例出现排尿和排便障碍。28 例患者运动性麻痹症状与皮损不同时出现，其中有23例（82.14%）先出现疱疹，而后出现运动型麻痹症状，有5 例（17.86%）疱疹和运动性麻痹症状同时出现。运动性麻痹发生的部位与疱疹分布区域一致。伴随症状：伴咽痛者6 例（21.43%），伴耳鸣者11例（39.29%），伴头痛18 例（64.29%），伴头晕者2例（7.14%），伴声音嘶哑、饮水呛咳者2 例（7.14%），伴发热、咳嗽、咳痰者1 例（3.57%），伴听力减退2例（7.14%），伴腹胀1 例（3.57%）。并发疾病：3 例（10.71%）并发高血压；1 例（3.57%）并发糖尿病；1 例（3.57%）并发颈椎间盘突出症；1 例（3.57%）并发人免疫缺陷病毒（HIV）感染；1 例（3.57%）并发高血压心脏病；1 例（3.57%）并发胆囊息肉；1例（3.57%）并发脂肪肝。

表1 28例带状疱疹运动性麻痹患者临床特点

1.2 实验室检查

血常规示白细胞及中性粒细胞升高2 例，单核细胞升高3 例，血小板升高4 例；血生化示同型半光氨酸升高6 例，血脂升高4 例，糖化血红蛋白及空腹血糖升高1 例；HIV 初筛及确诊阳性1 例；胸部X 线片示陈旧性肺结核1 例；腹部彩色B 超示1 例尿潴留，1 例脂肪肝，1 例胆囊息肉样改变；2 例喉镜检查提示声带麻痹。4 例作肌电图检查提示神经源性损伤。1 例上肢肌无力患者行磁共振成像（MRI）检查示脊髓C5-6 节段右侧前后角长T2 信号。

1.3 治疗及愈后

26 例患者均给予静脉滴注阿昔洛韦10 mg/kg，每8 小时1 次，共10 ～14 d；2 例患者静脉滴注阿昔洛韦10 mg/kg，每8 小时1 次，7 d 出院，1 例出院5 d 后出现面瘫，1 例出院3 d 后出现面瘫，再次给予静脉滴注阿昔洛韦10 mg/kg，每8 小时1 次，7 d。28例患者均给予肌内注射维生素B1 0.1 g 每日1 次，共10 ～14 d，肌内注射腺苷钴胺 1.5 mg 每日1 次，共10 ～14 d，肌内注射干扰素20 µg 每日1 次，共10 ～14 d；口服加巴喷丁胶囊300 mg 每日3 次，必要时剂量逐渐增加到400 mg 每日4 次，共10 ～14 d；口服甲泼尼龙 8 mg 每日3 次, 7 ～10 d；口服维生素E 100 mg 每日3 次,共10 ～14 d；外用夫西地酸乳膏至皮损消退。局部给予物理治疗（针灸+多源频谱）10 ～14 d。1 例尿潴留、排便困难患者，给予导尿、灌肠通便处理，患者10 d 后拔除尿管功能基本恢复；28 例患者出院后口服加巴喷丁至疼痛消失，口服维生素B1、腺苷钴胺、维生素E 及康复治疗至麻痹症状缓解；电话随访半年，运动性麻痹症状完全消失的有24 例（85.71%），4 例仍留有轻微的面瘫及面肌的麻木感。

2 讨论

带状疱疹系水痘-带状疱疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）感染引起的沿神经分布的群集性水疱、神经痛为特征的病毒性皮肤病。VZV 具有嗜神经性，常常侵犯感觉神经纤维引起神经痛，但偶尔病毒会扩散到脊髓前角细胞及运动神经根，引起运动功能损害，出现肌无力或麻痹症状，称为运动性麻痹[1]。

带状疱疹运动性麻痹主要发生于中老年人，很少累及儿童和青年人，发病率随着年龄的增长而增加；45 ～65 岁女性的发病率较男性高，但15 ～24 岁男女发病率没有差异，总的发病率为0.3%～5%[2-5]。笔者报道的28 例患者平均发病年龄58.03 岁，以中老年发病为主，发病率为2.1%，与文献报道相符。然而，真正的发生率会更高，因为①临床诊断胸段和颈段脊神经受累引起的运动麻痹相对困难；②患者往往因为疼痛限制了自觉运动，从而忽视了运行的减弱。此外，肌电图示神经源性肌损害出现在40%～50%的带状疱疹患者，间接证实了亚临床肌肉运动减弱的存在[6,7]。Mondelli 等[8]的研究也发现36%的带状疱疹患者存在肌电图异常，提示神经源性肌损害。

运动性麻痹的发生机制目前尚不明确，一些学者认为，病毒在运动神经引起的炎症可引起神经周围结构的血供增多及血神经屏障的破坏，从而导致运动障碍[9]；另有学者认为与病毒播散到运动神经纤维、前角细胞、运动神经根导致麻痹或神经根病有关[10]。具体的发病机制还有待进一步的研究。

运动性麻痹可累及多种运动神经出现各种肌无力症状，但最常发生于头面部，引起颅神经支配的肌肉麻痹；其次是上肢和下肢引起肢体肌肉麻痹，尽管带状疱疹最常见好发于胸段脊髓，但报道其支配的区域运动性麻痹的发生率却最低[10-12]。笔者报道的28例患者运动性麻痹的发生率头颈部最多（占75%），其次是上肢占14.29%、下肢10.7%，与文献报道基本相符。运动性麻痹症状与疱疹分布皮区有关：①头面部的疱疹，病毒可侵犯三叉神经眼支运动支可引起眼麻痹，侵犯面神经运动支出现面肌麻痹，侵犯喉返神经受累引起声带麻痹；②颈肩部的疱疹，病毒可侵犯颈丛、臂丛，引起上肢的肌无力；③胸腹部的疱疹，病毒可侵犯胸段10、11 运动神经可引起腹部肌肉无力和疝气的发生；④腰椎或骶部的疱疹，病毒可侵犯腰、骶丛引起下肢的肌无力；⑤骶部的疱疹，病毒可侵犯会阴神经引起大小便障碍。本文28 例患者中，21 例累及面神经出现典型的面瘫，其中2 例同时伴喉返神经受累引起声带麻痹，出现声音嘶哑、饮水呛咳；上肢运动性麻痹4 例累及臂丛及上肢神经引起上肢肌无力；下肢运动性麻痹2 例累及腰骶部及下肢神经出现下肢肌无力；排尿和排便困难1 例是病毒侵犯腰骶神经，引起会阴部或盆丛神经受累，使其所支配的肛门及尿道括约肌功能障碍，从而出现排尿及排便功能障碍。

运动性麻痹的诊断主要依靠诊断带状疱疹的患者皮损区域出现肌无力症状，同时排除占位性病变、血管病变及局部肌肉组织病变等所致的肌无力。此外，肌电图、神经电生理实验及MRI 可作为辅助诊断及病情评估的方法[8,13,14]。笔者报道的28 例中，4例作肌电图检查提示神经源性损伤，1 例作MRI 检查提示脊髓C5-6 节段右侧前后角长T2 信号，与报道相符合。

带状疱疹运动性麻痹的治疗主要包括早期的抗病毒、糖皮质激素、营养神经、止痛及后期的康复治疗。抗病毒治疗可以减少周围感觉神经轴索病变，防止病毒传播，有利于麻痹症状的减轻[9]。抗病毒治疗还可以有效预防带状疱疹患者发生运动性麻痹[9]。抗病毒的疗程一般7 ～10 d，但笔者报道的患者有2 例抗病毒7 d 后仍然出现了运动性麻痹，不排除与抗病毒疗程不足有关。因此，笔者认为应当适当延长抗病毒疗程，特别是头面部的带状疱疹。此外,尽可能的使用糖皮质激素可以有效缓解神经根的炎症，促进麻痹症状的恢复。对于运动性麻痹症状强调循序渐进的康复治疗，防止受累肌肉萎缩和挛缩、改善肌无力。带状疱疹运动性麻痹愈后良好，但运动功能恢复时间显著不同，大部分患者持续1 ～3 个月，2/3 的患者在1 年内完全恢复功能，1/6 的患者不能完全恢复[3,13]。笔者报道的28 例患者除按带状疱疹治疗原则外，1 例予以导尿、通便，10 d 拔除尿管后功能基本恢复。其余27 例局部予以针灸、多源频谱改善血液循环，减轻疼痛，后期予以康复治疗。随访半年，28 例患者中有24 例功能完全恢复，占85.71%，比文献报道偏高，可能与样本例数相对较少有关，还需要进一步临床观察研究。