师瑞华诊治腰椎后关节紊乱症临床经验

周顺利，赵勇，指导:师瑞华

1.北京按摩医院，北京 100035；2.中国中医科学院望京医院，北京 100102

师瑞华主任医师是北京市级第四批老中医学术经验继承工作指导老师，从事中医推拿工作50 余年，积累了丰富的临床经验，对中医骨伤科筋伤疾病而言，形成了以“病因辨析，骨错判断”为指导思想，以“理筋点穴，师氏定位扳法”为治疗手法的诊治体系。笔者在跟师过程中发现，针对由腰椎后关节紊乱引起的腰部疼痛和活动受限，师老采用“师氏定位扳法”治疗获得满意疗效，现总结如下。

1 诊断要点

本病是由腰椎小关节移位引起滑膜嵌顿而产生剧烈腰痛，好发于中年女性；诱因多为腰前屈及旋转的联合动作或在不经意的动作中出现，主要症状为腰部、腰骶部剧烈疼痛，患者强迫体位，腰肌如板硬；查体见骶棘肌痉挛，关节突关节处深压痛，无神经根性症状，腰椎各节段间活动受限，旋腰困难而感觉正常；X 线示除腰椎曲度外无异常[1]。在此基础上，师老还注重病因分析和骨错方向的判断。

病因辨析是指辨别发病原因和发病过程，确定损伤来源。就本病而言，以损伤发生时腰椎活动节段先后次序的不同可分为上源性损伤和下源性损伤。如在腰椎自上而下依次活动时出现损伤，如弯腰拾物等，可确定损伤是由上位腰椎的下关节突错缝产生，即上源性损伤；而在腰椎自下而上依次活动时出现损伤，如仰卧锻炼下腹肌肉等，可确定损伤是由下位腰椎的上关节突错缝产生，即下源性损伤。骨错判断是指辨别病灶处患椎上或下关节突错缝方向。确定上或下关节突错缝方向，师老强调以下3 点。①检查体位:患者取坐位检查；②静态检查:检查棘突是否在一条直线上，对称按压双侧关节突关节，比较疼痛性质；③动态检查:按压病灶处下位椎体的上关节突，嘱患者弯腰至病变节段再行旋转，结合发病原因以明确病灶具体位置。如为上源性损伤，向对侧旋转时疼痛加重则可确定是上位椎体下关节突前错缝，向同侧旋转时疼痛加重则可确定是上位椎体下关节突后错缝。如为下源性损伤，向对侧旋转时疼痛加重则可确定是下位椎体上关节突后错缝，向同侧旋转时疼痛加重则可确定是下位椎体上关节突前错缝。

2 治疗

师氏定位扳法是通过被动旋转躯干或骨盆，达到旋动患椎目的的一种手法，可分为旋体动椎法和旋盆动椎法。旋体动椎法主要运用于上位腰椎下关节突错缝，旋盆动椎法主要运用于下位腰椎上关节突错缝。

2.1 基础手法

患者俯卧位或侧卧位，医者自第12 胸椎至腰骶部按揉两侧软组织，理顺第12 肋下缘、腰骶部督脉、腰部足太阳经，重点按三焦俞、肾俞、气海俞、大肠俞、关元俞、阿是穴。按揉理顺臀三线（臀上线:从髂后上棘沿髂骨翼下缘至髂前下棘的弧线；臀中线:从第二骶后孔至大转子上缘的直线；臀下线:从骶管裂孔至大转子后下方的直线）。拿揉下肢后侧，按揉理顺下肢足太阳经，点按承扶、殷门、委中、承山、昆仑等穴。

2.2 扳动手法

准备姿势:患者左侧卧位，左下肢伸直，右下肢屈髋屈膝，将内踝置于左下肢膝内侧，右膝内侧贴于床面，左上肢自然屈曲置于体前，右上肢屈曲，挽医者右臂。医者左肘屈曲，以前臂内侧置于患者右臀部，右肘屈曲，前臂内侧置于患者右肩前部。

2.2.1 旋体动椎法

以第3 腰椎右下关节突前错缝为例。令患者腰椎略前屈，全身放松，医者左手拇指置于患者L4棘突旁右侧，右上肢被动旋转患者躯体，旋至L3～4节段有阻力感时，双上肢协调用力作一个快速顿牵动作，以局部关节有错动感为宜。上述手法的定点是第4 腰椎，动点是第3 腰椎，利用旋动躯体带动第3 腰椎旋动。

2.2.2 旋盆动椎法

以第5 腰椎左上关节突前错缝为例。令患者骶椎略后倾，全身放松，医者右手拇指置于患者L4棘突旁右侧，左上肢被动旋转患者骨盆，旋至L4～5节段有阻力感时，双上肢协调用力作一个快速顿牵动作，以局部关节有错动感为宜。上述手法的定点是第4 腰椎，动点是第5 腰椎，利用旋动骨盆带动第5 腰椎旋动。

3 典型病例

患者，男，64 岁，2018 年10 月9 日就诊。1 d前，弯腰端盆倒水后腰部疼痛，活动受限，坐起翻身困难。查:站立位时，腰椎前屈45°，后伸20°，左侧弯20°，右侧弯25°，左旋10°，右旋15°；俯卧位时，腰肌紧张僵硬，L4棘突旁右侧压痛+，叩击痛-；坐位时，按压L4棘突旁右侧痛点，嘱患者双手环抱胸前，弯腰至L4～5节段，左旋疼痛程度大于右旋；直腿抬高试验双侧70°-，4 字试验双侧-。X 线:骨盆右倾，腰椎右侧弯，L1～5椎体左旋，腰椎生理曲度略直。CT 示:L2～5椎间盘膨出，L1～S1椎后关节骨质增生。诊断为腰椎后关节紊乱症（L4～5节段）。

2018 年10 月9 日予基础手法治疗1 次；2018 年10 月10 日，予基础手法＋旋体动椎法治疗1 次。治疗2 次后，患者腰痛消失，但局部略有酸胀感，坐起、翻身不困难。查体:站立位时，腰椎前屈80°，后伸30°，左侧弯25°，右侧弯30°，左旋25°，右旋30°；俯卧位时，腰肌略紧张僵硬，L4棘突旁右侧压痛±；坐位时，按压L4棘突旁右侧痛点，嘱患者双手环抱胸前，弯腰至L4～5节段，左右旋转时局部有酸胀感。再经3次基础手法治疗后，患者腰部酸胀感消失，活动自如。

4 讨论

本病属中医学“骨错缝”范畴，临床诊断应明确病因、病位和骨错方向，治疗上需筋骨并重、重在正骨。

4.1 辨病因和辨骨错

关于骨错缝定义、病因和临床表现，古医籍有相关描述，如《医宗金鉴·正骨心法要旨·手法释义》“骨节间微有错落不合缝者”“或因跌仆闪失，以致骨缝开错，气血郁滞，为肿为痛”等。现代医学认为，腰椎后关节属滑膜关节，由上位腰椎的下关节突和下位腰椎的上关节突构成，上关节突的关节面斜向内后上，下关节突的关节面斜向前下外。前屈时上位椎体的下关节突向上滑动，上下关节突之间处于“分离”状态，后伸时上下关节突之间“对合”，侧屈时一侧上下关节突之间“分离”，一侧上下关节突之间“对合”，并伴有旋转运动。腰神经的后内侧支，是支配腰椎后关节的主要神经。当腰部遭遇异常外力时，由于腰部两侧受力不均，使腰椎发生旋转运动，造成椎间“不合缝”，出现后关节错缝，嵌顿滑膜，刺激和压迫腰神经的后内侧支，引起腰肌痉挛，出现腰部的疼痛和活动受限。师老在前人基础上，结合现代医学知识，对发病原因和过程进行重点剖析，明确病变节段，通过静态和动态触诊双向核实，明确病变部位和错缝方向，丰富了本病诊断，为手法精确治疗提供了保障。

4.2 筋骨并重，重在正骨

对于骨错缝，《医宗金鉴·正骨心法要旨》提出“当先揉筋，令其和软，再按其骨，徐徐合缝，背膂始直”，说明治疗当先揉筋，待其和软后，再行正骨手法，充分体现了“筋骨并重”这一学术思想。师老认为，运用扳法前须要放松相应的软组织:一是提高扳法的成功率，降低扳后复发率；二是降低扳法操作过程中二次损伤概率以提高疗效；三是消除软组织痉挛，改善血液循环，从而消除症状。在放松软组织手法选取上，师老主要采用理筋、点穴手法。理筋者顺筋施术也，重在顺经循筋（结）、控筋于手和顺筋理筋，可起到舒筋展筋、疏通气血、消除痉挛、恢复弹性等作用，切忌拨筋，以防软组织进一步损伤；点穴可疏通经络，滑利关节，降低软组织张力，缓解痉挛。在扳动手法选择上，针对损伤机制的不同，可对应选取旋体动椎法或旋盆动椎法，其核心在于定点（固定端）和动点（发力端）的选择，而定点和动点的选择主要根据病灶部位、骨错方向、发病原因和过程而定。师老认为，“骨正筋自舒”须要注意“筋挛骨不正”病理现象，杜绝不放松就实施扳法；同时强调，临床有许多腰椎两侧小关节先天不对称或是因腰椎退变导致的不对称等生理现象，切忌见歪就正，而应当正则正。