单兆伟从“情志三郁”辨治慢性腹泻经验

鲍若冰，徐艺

南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029

临床上，慢性腹泻常缠绵难愈，治疗棘手。南京中医药大学附属医院单兆伟教授为全国名中医，师承孟河医派传人张泽生，在脾胃病理论、临床和科研领域造诣颇深，临证数十载，对慢性腹泻的诊疗有着丰富的临床经验。单老认为，慢性腹泻属心身疾病范畴，其发病与情绪、心理等因素密切相关。《三因极一病证方论·泄泻叙论》即指出泄泻由情志内伤所致者称为“郁证性泄泻”。单老受《景岳全书》“情志三郁”学说启发，将其与郁证性泄泻联系，形成对郁证性泄泻独特的辨治体系，认为郁证性泄泻的治疗可从“解郁”立论，并自拟柴参解郁汤，临证每获良效。笔者有幸随诊，习得一二，现浅述如下。

1 “情志三郁”立根本

1.1 理论渊源

受朱丹溪“六郁”学说启发，张景岳提出“情志病”病名，指出情志之郁与五气之郁不同，并突破“七情”理论而创立“情志三郁”理论，“凡五气之郁，诸病皆有，此因病而郁。至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也。盖一曰怒郁，二曰思郁，二曰忧郁”（《景岳全书》）。此外，张景岳认为情志之郁并非皆为实证，或有因实致虚、虚中夹实或纯虚无实者，临证当细辨之。

1.2 “郁”说泄泻

《三因极一病证方论·泄泻叙论》“喜则散，怒则激，忧则聚，惊则动，脏气隔绝，精神夺散，必致溏泄，皆内所因”，指出了泄泻的情志致病因素复杂多样，前人治疗多以运脾化湿为法。但对郁证性泄泻，单老认为其病位在肠，与肝、脾、心三脏密切相关，病因以情志不畅为首，兼有饮食不节、起居不慎等，病机虽复杂，但总为情志失调，气机不利，肠腑功能失司，清浊不分。治疗上，单老从怒郁、忧郁、思郁入手，立抑肝、健脾、宁心之法，随证化裁，各施其治。

2 辨证“解郁”治泄泻

2.1 抑肝木，平怒郁

怒为肝之志，怒则肝失疏泄，气机不调，横逆犯脾；脾胃为枢纽，主司气机升降调和，若脾胃之气受肝气所扰，则气机升降失调，可见腹痛泻下，情绪激动后尤甚，泻时伴腹鸣腹胀、嗳气、两胁不舒、舌红、脉弦等，临床多见于胆囊切除术后腹泻患者。究其病因，单老认为此类患者素有肝失疏泄、肝胆失和的病理基础。《脉经》曰:“肝之余气，泄于胆，聚而成精。”肝胆互为表里，肝司疏泄，胆储精汁，肝之疏泄正常，则胆汁藏泄有度。胆囊切除术后患者胆汁无以存储，肝之疏泄失职，横逆犯脾，致脾之运化失司，水谷不化，发为泄泻。故当从肝论治，以疏肝解郁为要，兼以健脾渗湿。

2.2 实脾土，消忧郁

《灵枢·本神》有“脾忧愁不解则伤意”。脾位于中焦，主中气，藏营舍意，忧虑过多，中焦之气受遏则意不伸，故发为郁。临床常表现为泻下时作、便质溏黏，不思饮食，面色萎黄，倦怠乏力，舌淡、边有齿痕，苔腻等，多见于腹泻型肠易激综合征患者。此类患者脾胃素虚，运化无力，气机壅滞，故水谷不化，反为浊气，聚而生湿，脾喜燥而恶湿，湿邪困脾则进一步壅滞脾胃气机，终致脾虚湿困而生泄泻，故单老认为忧郁泄泻当以脾虚湿盛为主要病机。治疗多从培补中土、调畅气机、化湿止泻入手。

2.3 统心神，除思郁

《类经》云:“心为五脏六腑之大主……思动于心则脾应……此所以五志惟心所使也。”单老认为，五志皆为心所主，思郁以心动妄思为本，思则气结，气机壅滞，中焦转枢不利；又心与小肠相表里，思虑太过，心失所养，则小肠清浊不分，水谷浊粕俱下，发为思郁泄泻。思郁致泻者常见大便溏薄、焦虑不安、神烦心悸、寐浅易惊等，多见于精神压力较大者，其思虑过度，心神凝聚，气留而不行。《景岳全书》指出，因情而病者“尤当以持心为先”，或清其心，或释其思，祛除其病源。故思郁为病者，治当以养心解郁为法，兼顾健脾，佐以运化。对单纯性功能性腹泻患者，单老多以此法辨治。

3 “柴参解郁”治“三郁”

根据多年临床经验，单老总结出郁证性泄泻以情志不畅为主因，导致气机不利，脏腑运化传导失常的特点，自拟柴参解郁汤用于治疗郁证性泄泻。药物组成:柴胡10 g，党参15 g，麸炒白术15 g，炒白芍15 g，防风10 g，茯苓12 g，麸炒薏苡仁15 g，莲子10 g，合欢皮12 g，炙甘草4 g。方中柴胡疏肝解郁、升阳举陷，党参补中益气、健脾和胃，二者共为君药，麸炒白术健脾补中，炒白芍柔肝缓急止痛，配防风能散肝郁、疏脾气，茯苓健脾安神，四药相合，可补脾渗湿而止泻，柔肝理气而止痛，使脾健肝柔，痛泻自止。方中党参、茯苓、白术、甘草乃四君子汤之义，具有补脾胃之气功效，所谓“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。配以薏苡仁之甘淡、莲子之甘涩，助白术健脾，又能渗湿而止泻；合欢皮解郁宁心。全方乃肝、脾、心三脏同治，补其虚，除其湿，行其滞，调其气，和脾胃，则诸症自除。

4 审证求因巧用药

单老认为，怒郁致泻病机以肝气郁结为先，故组方多配伍香附、延胡索、合欢花、玫瑰花、绿萼梅等行气疏肝之品，尤其喜用花类药，常嘱患者泡茶频饮。盖因花类药质轻气香，辛散升浮，轻灵活泼，可助肝气升发，使之疏泄有司。疏肝之品与健脾之味共伍，则可抑肝木、扶脾土、平怒郁，以治怒郁之泄泻。

忧郁致泻者以中土不健为主，忧虑多愁常是疾病反复发作的诱因，治宜从培补中土着手，以实脾土、消忧郁。然脾胃不足，则肝气来犯，故治以健脾益气同时当酌加疏肝柔肝之品，如香附、柴胡、郁金等。此外，单老常建议此类患者勤做提肛运动，利于升提中气，亦可改善肛门括约肌功能。

思郁致泻者常由思虑过多、损伤心脾气血所致，治当以宁心解郁、补益气血为要，药用远志、益智仁、人参、黄芪、石菖蒲等，治心之余当兼顾健脾疏肝，使气机调畅，气血健旺，脾胃健运，则泄泻自止。另嘱患者时常按逆时针方向抚摩腹部，有辅助止泻之效，亦可行针刺则效果甚佳。此外，对患者心理调护亦十分重要。单老认为，治疗本病不能仅依赖药物，由于本病以情志为致病主因，故调畅情志应为重要的手段，需嘱患者畅情志、调饮食、慎起居，使其知晓保持生活作息、情绪平稳对病情缓解大有裨益。

5 典型病例

患者，女，63 岁，退休工人，2018 年3 月9 日初诊。3 年前，患者因“胆囊结石”行胆囊切除术，术后腹泻时作，饮食不慎、受凉或情绪激动后易发，外院门诊查肠镜示“慢性结肠炎”，曾服枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊、复方谷氨酰胺肠溶胶囊，效果不佳。3 d 前受凉后腹泻又作、日行5～6 次，伴腹痛腹鸣，便后缓解，无黏液脓血。平素性情急躁，多虑，畏寒，纳少，夜寐浅易醒，小便调。舌红、边有齿痕，苔白腻，脉弦细。中医诊断:泄泻（肝脾不调证），治以疏肝健脾止泻。拟方:柴胡10 g，党参15 g，麸炒白术15 g，炒白芍15 g，防风6 g，茯苓15 g，炒薏苡仁15 g，莲子10 g，合欢皮10 g，合欢花6 g，绿萼梅6 g，玫瑰花6 g，醋香附10 g，延胡索10 g，干姜3 g，百合15 g，酸枣仁15 g，炙甘草3 g。14 剂，每日1 剂，水煎服。

2018 年3 月23 日二诊:药后大便日行3 次、质稀，畏寒好转，腹痛不显，夜寐欠安。守方去延胡索，继服14 剂善后。按:本案患者素有胆囊疾病，平素性情急躁。患者肝木旺盛，肝胆互为表里，行胆囊切除术后胆汁藏泄失职，故肝之疏泄失常；加之平素思虑较甚，损伤心脾，土虚木侮，终致泄泻缠绵反复。本案实为怒、忧、思三郁兼夹，肝、脾、心三脏同病而致泻。因素日畏寒，受凉后易泻，故以柴参解郁汤加干姜温脾暖胃；醋香附、延胡索合柴胡可助行气疏肝，配伍合欢花、绿萼梅、玫瑰花增强疏肝解郁之效；另予酸枣仁、百合等安神助眠，佐健脾药补益心脾气血。全方药性温和，肝、脾、心三脏同调，共奏解郁止泻之效。

6 小结

单老基于张景岳“情志三郁”理论，与临床郁证性泄泻相结合，从怒、忧、思三种情志切入，自拟柴参解郁汤用药轻灵，以调理气机为要，促进脾胃之升降、肝气之条达、心气之统帅，以期阴平阳秘，恢复五脏六腑之职，通过“解郁”而达“止泻”之效。单老将经典理论与临床实际充分结合，使其发挥运用于脾胃病的治疗，为我们传承古籍之经典、领悟中医学之精髓并巧妙运用于临床实践起到引领作用。