切开复位内固定术治疗三踝骨折的疗效分析

胡斌 李力 孔祥安（通讯作者）

（合肥市第二人民医院骨科 安徽 合肥 230000）

1.资料与方法

1.1 病例资料

选取2018 年1 月—2019 年3 月于我院就诊的三踝骨折患者56 例，男患者35 例，女患者21 例，年龄为20 ～69 岁，平均42 岁。开放骨折患者为15 例，闭合骨折患者为41 例。合并伤：下胫腓联合分离14 例，踝关节脱位12 例。按照Danis-Weber 进行分型：B 型患者为36 例，C 型患者为20 例。在闭合骨折中，15 例患者是伤后6 ～8 小时入院，急诊行内固定手术；开放骨折中，9 例患者是在伤后6 ～8 个小时入院，采取清创同时行骨折内固术；有6 例患者进行清创术后，根据伤口的实际状态，进行择期手术；26 例患者是伤后10 ～48 小时入院的，都进行5 ～14 天的短腿石膏固定，等待局部有皮纹征出现以后，进行手术。

1.2 手术方法

采用腰硬联合麻醉或者全身麻醉。采用漂浮体位进行手术，先行侧卧位，患肢在上，针对于后踝和外踝解剖特点选用后外侧进行入路，在跟腱与外踝之间绕过外踝的顶点后面，做一条长度为7 ～10 厘米的L 形的切口，在腓骨偏后的远端，将腓骨肌和筋膜的支持带切开，将腓骨短肌腱和长肌腱向前方牵开，将拇长屈肌和跟腱向后内方牵开，后踝和外踝就能够显露出来；按照骨折部位弧形延伸到远端和近端。然后取仰卧位，切开内踝进行复位内固定术。

外踝、后踝以及内踝是复位固定的顺序，复位固定主要利用腓骨远端解剖钢板或者三分之一形钢板来进行固定。合并踝关节脱位患者，利用跟骨牵引或者徒手法在手术中进行复位。合并下胫腓联合分离的患者，在距离胫骨远端关节面的2 ～3 厘米处，平行于胫骨远端关节面，从腓骨钢板板孔穿过，或者单独从腓骨后外侧，通过三层皮质，方向约为25°～30°，从胫骨穿入1个皮质骨螺钉。固定状态时，踝关节应该呈现背伸的状态。直视下后踝骨折复位以后，结合骨折的大小块，利用φ1.5 毫米的克氏针1 ～3 枚临时进行固定，手术中，利用C 臂机进行透视，满意以后，并且远端关节面平整以后，将2 枚φ4.5 毫米的空心拉力螺钉沿着克氏针的方向拧入进行固定。最后内踝利用内侧弧形的切口来露出骨折处，直视下进行复位以后，选用φ3.5 毫米的空心钉和松质骨螺钉两个来进行固定。

1.3 手术后处理

术后，针对于脱水消肿和预防感染等相关症状进行对症治疗。是否运用石膏来进行固定，需要结合患者骨折粉碎程度来确定，同时，还要对三踝骨折患者踝关节屈伸功能的练习进行有效地指导。没有进行石膏固定的患者手术以后的第二天，应该立即进行踝关节和各足趾的主动跖屈及背伸功能的锻炼。胫腓联合的固定螺钉8 ～12 周后取出，12 周以后，所有三踝骨折患者开始进行负重练习。根据骨折愈合情况，适时将钢板和螺钉取出。

2.结果

跟踪采访所有的三踝骨折患者6 ～24 个月。全部三踝骨折患者基本都达到良好愈合。术后有2 例患者发生伤口感染，经过换药等治疗后，伤口愈合良好，有2 例患者钢板外露和局部皮肤坏死，经过皮瓣转移治疗后，伤口愈合。根据美国足踝外科学会所规定的系统评定标准：优秀的31 例，良好的13 例，一般的8 例，比较差的4 例 ，优良率达到78.57%。

3.讨论

三踝指外踝和内踝以及后踝。外踝是指腓骨远端；内踝是指胫骨远端；后踝也称后唇，是距骨和胫骨的关节面后缘。对于踝关节伴有胫距关节明显脱位的患者，手术以前，必须要尽快进行手法复位，复位后必要时行跟骨牵引术；若同时伴有开放伤患者应该彻底进行清创，为二期行手术内固定做好前期准备，踝关节的重要性对个体来说极其重要，若治疗的时机以及手术的操作不当，往往引起许多不良反应，留下后遗症，踝关节的治疗临床上已经引起很高的重视，但是仍有因医源性的因素造成的后遗症的个案发生。

3.1 掌握好手术的时机

踝关节具有特别的骨性结构，覆盖软组织也相对较少，诊断结果确定以后，必须尽快手术，因为三踝骨折的患者在早期的时候，局部水肿较轻，因此，患者受伤后6 ～8 小时是最佳的手术时间，这时进行手术比较容易操作[3-4]。8 小时以后，三踝骨折的患者踝关节附近软组织情况相对很差，受静脉回流阻碍，肿胀及张力性水疱就会在局部产生，此时患者做手术，很容易感染，钢板外露和皮肤坏死的概率也会增加。对于三踝骨折，若早期无法及时手术的患者应该立即给予跟骨牵引治疗，同时将患肢抬高，进行脱水消肿等相关的治疗，否则，后期难以很好的进行骨折复位，特别是外踝的复位[5]。

3.2 手术入路和复位的顺序

3.2.1 手术入路 治疗三踝骨折，正常解剖距骨的位置、踝穴完整性恢复和平整负重的关节面是主要的环节[6]。针对于手术入路的文献报道，选择不完全相同，但是，从踝与内踝联合入路的意见方面来看，大体是一致的：外踝切口运用外侧弧形进行，内踝切口运用内侧弧形进行，无论对于骨折端露出部位，还是骨折端的复位，都非常有利。后踝骨折端在显露文献报道上，也都不一样，早期时，很多人都以为后踝骨折块所处的位置太深而无法露出来，通常都是对外踝和内踝进行复位后，再运用手法复位后踝，踝关节采用螺钉来进行有效地固定，该法不属于直视下操作的患处复位，固定达不到稳定。很多患者的踝骨折都是由胫腓韧带的撕脱而导致的，而在胫骨后方的偏外侧附着下胫腓韧带，因此，许多患者扣踝骨折的位置都是在胫骨后外侧，比较理想的就是从外后侧入路。该组三踝骨折患者都是采用后外侧入路对后踝进行显露，也就是从外踝的上方沿着腓骨的后缘向下从外踝下端绕过向前，到外踝前下缘停止[7]。这个切口能够将整个外踝和后踝暴露出来，无论对于复位操作，还是固定操作，都非常有利，但是要有效地保护好小隐静脉和腓肠神经[8]。

3.1.2 复位顺序 按照外踝、后踝、内踝的顺序进行固定。外踝骨折与下胫腓联合进行分离时，

距骨会外移不稳定，踝穴也会增宽，破坏了踝穴解剖的结构，重新分配踝关节各方面的受力[9]。所以，需要重新建立踝的连续和完整性，从生物学角度来看，要比内踝重建优先，必须要将外踝解剖复位，在踝穴中距骨的位置才能够达到满意，否则，手术以后，X 线片显示的仍然是胫距半脱位或者胫距脱位的状况。

3.1.3 手术体位的选择 本案所有患者均行“漂浮体位”体位手术，所谓漂浮体位，是先行侧卧位行外踝手术，再仰卧位行内踝手术，此体位的优点重点在于利于手术操作，可以良好的解剖显露，俯卧位对于内踝的显露困难，对于合并有胫骨前缘骨折的内踝骨折，显露更加困难。其次，采取此体位，无需进行二次消毒。因此作者推荐此体位。

3.3 处理下胫腓联合分离

下胫腓联合分离大多都是合并伴有韧带的损伤，为了使韧带的修复得以有效地保证，应该将下胫腓联合进行固定8～12周，以防止踝关节发生创伤性关节炎[10]。闭合踝部骨折伴有下胫腓联合分离通常在外踝解剖复位和固定以后，能够自动进行复位，但是，该组下胫腓联合分离比较严重的患者，在外踝完成解剖复位和固定以后，没有能够自动进行复位。可以发现，在胫腓骨附着点处断裂的韧带或者撕脱的小骨块，常在腓骨远端的腓切迹内嵌夹着，还有周围的一些瘢痕肉芽组织，对于下胫腓关节的复位都有一定的阻碍[11]。此外，有的学者也曾报道，针对于下胫腓联合分离而言，既有冠状面移位，又有矢状面移位，从而导致踝关节的不稳定。