膳食结构对2型糖尿病患者并发高同型半胱氨酸血症的影响

黄 芸 钱红娟 穆志静 李 缨

(首都医科大学宣武医院1 营养科,2 内分泌科，北京市 100053,电子邮箱：qian_700@163.com)

糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病,长期处于高糖状态可导致血管病变(包括大血管和微血管病变),血管病变是糖尿病患者主要的致残及致死原因[1]。有研究表明,高同型半胱氨酸血症(hyperhomocysteinemia,HHcy)与糖尿病患者血管病变的发生、发展密切相关[2-4],而年龄、性别、肥胖、吸烟、饮酒及疾病(糖尿病、高血压、血脂异常、肾功能不全)均可影响同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)的代谢,日常膳食中如摄取B族维生素不足,可导致Hcy升高,补充B族维生素则可以降低Hcy浓度[5-7]。因此探讨糖尿病患者饮食习惯与HHcy的关系,可为指导糖尿病患者合理膳食、防治HHcy、预防血管病变的发生提供依据,但目前有关糖尿病患者饮食与Hcy关系的研究报告较少。本研究主要调查2型糖尿病患者的膳食情况,并分析膳食结构对2型糖尿病患者并发HHcy的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年10月至2018年1月在我院住院的112例2型糖尿病患者为研究对象，其中10例为初诊患者。纳入标准：年龄≥18岁，可清楚描述日常进食情况。排除合并严重肝肾功能障碍、重度感染、肿瘤者，或近3个月有服用抗癫痫药物、叶酸、维生素B12、维生素 B6等可影响 Hcy代谢的药物者。

1.2 方法

1.2.1 收集资料：收集患者性别、年龄、吸烟及饮酒史,测量身高、体重、血压,计算体重指数(kg/m2)=体重(kg)/身高2(m2)。

1.2.2 相关指标检测：于入院第2天早晨抽取空腹(空腹12 h)静脉血5 mL，静置40 min后以3 000 r/min离心15 min分离血清。测定血清总同型半胱氨酸(total homocysteine,tHcy)、空腹血糖、糖化血红蛋白、糖化白蛋白比值、总胆固醇、三酰甘油、HDL-C、肌酐水平。收集随机尿液标本用于检测微量白蛋白/尿肌酐比值。所有项目均在采集标本的当天完成检测。

1.2.3 膳食调查：参考《中国居民膳食指南(2016)》[8]的膳食推荐,制定糖尿病患者日常膳食调查表。调查表分3部分，第一部分为食物种类,包括谷薯类、蔬菜、水果、肉类[禽肉(鸡、鸭、鹅肉)、畜肉(猪、牛、羊肉)、水产品(虾、蟹、贝等)]、蛋类(鸡蛋、鸭蛋等)、奶类(鲜奶折合量)、豆制品(黄豆、黑豆、青豆)、坚果类(花生、瓜子、核桃等)、新鲜水果;第二部分为食用频度;第三部分为食用量,以g为计量单位。详细询问患者近一年的各类食物的平均食用频度及平均食用量。

1.3 相关疾病的定义 HHcy、糖尿病、肥胖的定义分别参考美国心脏病协会标准[9]、《中国2型糖尿病防治指南(2007年版)》[10]、《中国成年人超重和肥胖症预防与控制指南》[11]。目前吸烟和戒烟定义为吸烟,目前或曾经饮酒定义为饮酒。计算估测肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)：eGFR[mL/(min·1.73 m2)]= 175×肌酐-1.154×年龄-0.203(女性×0.742)。

1.4 统计学分析 采用EpiData软件建立数据库,双人双录入数据,对比纠错后,将EpiData导出,转成SPSS文件,采用SPSS 22.0 统计软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示,组间比较采用t检验;计数资料以例数(百分比)表示,组间比较采用χ2检验;采用Logistic回归模型计算HHcy患病风险与各类膳食摄入频率的OR值和95%CI,并校正相关因素，包括年龄、性别、肥胖、吸烟、饮酒、糖化血红蛋白、收缩压、舒张压、eGFR、尿微量白蛋白/尿肌酐比值。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者一般资料及生化指标 112例糖尿病患者年龄 31～84(60.98±12.38)岁,男性66例(58.9%),肥胖79例(70.5%),吸烟49例(43.8%),饮酒27例(24.1%),HHcy 52例(46.4%)。根据有无HHcy分为HHcy组和Hcy正常组,HHcy组tHcy水平、收缩压、尿微量白蛋白/肌酐值高于Hcy正常组,eGFR低于Hcy正常组(均P<0.05),见表1。

表1 两组患者一般及生化指标的比较

2.2 2型糖尿病患者膳食结构对并发HHcy的影响 Logistic回归分析结果显示,与每日蔬菜摄入量≥400 g相比,每日蔬菜摄入量<400 g的糖尿病患者患HHcy的风险增加了1.942倍,调整混杂因素后,患病风险仍增加了2.144倍(均P<0.05);与摄入量560～1 050 g相比,每周肉类摄入量<560 g或>1 050 g的糖尿病患者患HHcy的风险增加了2.462倍,调整混杂因素后,患病风险仍增加了2.595倍(均P<0.05)。见表2。

表2 膳食结构对2型糖尿病患者并发HHcy的影响

3 讨 论

Hcy是一种含硫氨基酸,为体内蛋氨酸代谢的重要中间产物之一,由蛋氨酸在肝脏、肌肉及其他组织中脱甲基生成。Hcy在细胞内有两条代谢通路[12-13]：(1)再甲基化。在蛋氨酸合成酶及辅酶维生素B12催化下,由5-甲基四氢叶酸提供甲基生成蛋氨酸,其中5-甲基四氢叶酸由亚甲基四氢叶酸还原酶催化生成;在肝细胞及肾脏细胞内,则以甜菜碱为甲基供体,由甜菜碱-同型半胱氨酸甲基转移酶催化,完成向蛋氨酸的转化。(2)转硫化。由胱硫醚β-合成酶催化,以维生素B6作为辅酶,缩合成胱硫醚。因此,维生素B12、叶酸、甜菜碱以及维生素B6摄入不当可影响Hcy代谢。

《中国居民膳食指南(2016)》推荐我国居民每日摄入谷薯类250～400 g、蔬菜300～500 g(糖尿病患者可适量增加摄入量)、水果200～350 g(糖尿病患者可适量减少摄入量)、奶300 mL、大豆及坚果类25～35 g、蛋类40～50 g，每周摄入肉类560～1 050 g(包括水产类及禽畜肉)[8]。平衡的膳食结构及模式有利于营养平衡,而糖尿病患者存在糖脂代谢紊乱,因此更应坚持平衡膳食。新鲜蔬菜中富含叶酸、维生素B6,是人体叶酸和维生素B6主要来源,其在体内通过再甲基化以及转硫化代谢,使得血Hcy维持在正常水平。Samman等[14]的研究结果显示,给予高水果和蔬菜饮食15周后,人群血浆 Hcy浓度较正常饮食者降低。冯春宁等[15]的调查结果显示,蔬菜水果摄入量越多,血浆Hcy水平越低。本研究结果也显示,与每日蔬菜摄入量≥400 g相比,每日蔬菜摄入量<400 g的2型糖尿病患者患HHcy风险增加。因此,临床上应做好2型糖尿病患者的宣教工作,鼓励其增加蔬菜水果的摄入量,以降低HHcy发生的风险,预防心血管疾病。

肉类含有一定量的维生素B12及维生素B6,可促进Hcy的代谢,有研究显示,与摄入鱼/虾≥2次/个月及常摄入猪/牛/羊肉的老年人相比,摄入鱼/虾<2次/个月及不摄入猪/牛/羊肉的老年人的HHcy患病风险均明显增加,而且这两个因素不受年龄、性别、地区、肥胖、吸烟、饮酒及疾病状态的影响[16]。同时,蛋氨酸是构成人体的必需氨基酸之一,不能在体内自身生成,全部通过外部获得,其中动物蛋白质中蛋氨酸的含量比植物蛋白高3倍左右。但是过量的蛋氨酸摄入可以经脱甲基生成更多的Hcy,导致血Hcy浓度升高。张志坚等[17]调查发现,非城区居住人群血浆Hcy异常率低于城区居住人群,可能原因是城区居民膳食中蛋白质主要来源于动物性食品,而非城区居民膳食中蛋白质主要来源于植物性食品。另有动物实验研究显示,饲料中增加蛋氨酸可以使大鼠血清Hcy水平升高,认为短时间高剂量蛋氨酸干预可以使大鼠体内Hcy转硫化途径增强[18]。本研究结果显示,每周肉类摄入量>1 050 g或<560 g,均会增加2型糖尿病患者患HHcy的风险。因此,在为2型糖尿病患者制定膳食计划时,应合理安排肉类食品的摄入,做到合理膳食。

吴萍等[19]研究发现2型糖尿病合并高血压患者的 Hcy 水平高于单纯2型糖尿病患者；王巍等[20]的研究结果显示，2型糖尿病合并高血压患者Hcy水平与收缩压、舒张压正相关。本研究结果也显示HHcy组患者的收缩后高于Hcy正常组(P<0.05)。肾脏可通过调节肾小球滤过率或者肾组织内的胱硫醚β合成酶直接影响 Hcy的水平[21]。Ozmen 等[22]研究发现，2型糖尿病患者血清 Hcy 水平与血肌酐浓度正相关。本研究结果也显示,HHcy组eGFR值低于Hcy正常组,尿微量白蛋白/肌酐值高于Hcy正常组(P<0.05)。以上结果提示收缩压、eGFR、尿微量白蛋白/肌酐比值可能是2型糖尿病患者并发HHcy的影响因素,但有待进一步研究以验证。

综上所述,低蔬菜摄入量、不适宜的肉类摄入量是2型糖尿病患者并发HHcy的危险因素,收缩压和尿微量白蛋白/肌酐值升高、eGFR降低可能也与2型糖尿病患者并发HHcy有关。但本研究人群较单一,样本量较小,相关结论仍需大样本研究进一步验证。