脾切除术对肝豆状核变性合并脾功能亢进患者肝功能的影响▲

2020-12-01 08:02魏肥生于庆生潘晋方
广西医学 2020年19期
关键词:内径门静脉胆红素

魏肥生 于庆生 潘晋方 沈 毅 张 琦 王 振 黄 龙

(1 安徽中医药大学研究生院,合肥市 230031,924367560@qq.com;2 安徽中医药大学第一附属医院普外一科,合肥市 230031;3 安徽省中医药科学院中医外科研究所,合肥市 230031)

肝豆状核变性(hepatolenticular degeneration,HLD)又称Wilson病,是一种常染色体隐性遗传疾病,发病率约为 1/100 000 至 1/30 000[1]。我国该病较多见,主要发病人群为儿童和青少年,常隐匿起病,临床表现多样,因病程发展快,如不及时治疗会导致严重后果,甚至危及生命[2]。HLD的发病机理为基因异常导致机体铜排泄障碍,大量的铜沉积于脑组织、肝脏、肾脏及角膜等处,引起相应的器官功能障碍。其中铜沉积于肝脏可引起肝硬化,导致门静脉高压,临床上可出现脾肿大、脾亢等症状[3-4]。HLD患者需要终身驱铜治疗,由于驱铜药物可以抑制骨髓造血功能引起全血细胞下降,故合并脾功能亢进(脾亢)时常需脾切除治疗。本研究回顾性分析178例HLD合并脾亢患者脾切除术后的临床资料,旨在了解脾切除术对HLD合并脾亢患者肝功能的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2015年1月至2018年6月在安徽中医药大学第一附属医院普外一科进行脾切除术治疗的178例HLD合并脾亢患者的临床资料,其中男性94例,女性84例,年龄(27.53±11.30)岁;肝功能分级Child-Pugh A级113例,B级为65例;单纯脾切除术159例,脾切除合并门奇静脉断流术19例。纳入标准:(1)经临床确诊为HLD;(2)彩超、血液检查、骨髓穿刺等诊断为脾亢;(3)Child-Pugh分级A级或B级;(4)研究对象知情同意并签署知情同意书。排除标准:合并严重心、肺、肝、肾功能异常或障碍不能耐受手术者。本研究经医院伦理学委员会批准。

1.2 诊断标准 HLD诊断标准[5]:(1)家族遗传史:父母是近亲婚配、同胞有HLD患者或病死原因不明的肝病者。(2)缓慢进行性震颤、肌僵直、构语障碍等锥体外系症状、体征和(或)肝症状。(3)肉眼或裂隙灯证实有角膜色素环(Kayser-Fleisher环,K-F环)。(4)尿铜<1.6 μmoL/24 h。(5)肝铜>250 μg/g(干重)。凡完全具备上述(1)~(3)项或(2)及(4)项者,可确诊为临床显性型HLD;仅具有上述(3)~(5)项或(3)(4)项者属无症状型HLD;仅有(1)(2)项或(1)(3)项者,应怀疑HLD。肝功能Child-Pugh分级标准[6]:以肝性脑病、腹水、血清胆红素、血清白蛋白、凝血酶原时间(prothrombin time,PT)5项指标的异常程度计分。A级为5~6分,手术危险度小;B级为7~9分,手术危险度中等;C级为10~15分,手术危险度高。脾亢分级标准[7]:(1)轻度脾亢:白细胞计数(3.0~4.0)×109/L,红细胞计数(2.5~3.5)×1012/L,血小板计数(7.0~10.0)×109/L。(2)中度脾亢:白细胞计数(2.0~<3.0)×109/L,红细胞计数(1.5~<2.5)×1012/L,血小板计数(5.0~<7.0)×109/L。(3)重度脾亢:白细胞计数<2.0×109/L,红细胞计数<1.5×1012/L,血小板计数<5.0×109/L。

1.3 方法

1.3.1 术前准备:(1)恢复肝功能:除外基础护肝治疗,还给予患者青霉胺、二巯基丙磺酸钠、葡萄糖酸锌驱铜治疗,共6个疗程[8-11]。(2)改善凝血功能:术前1周补充维生素K1,酌情联合应用蛇毒血凝酶、凝血酶原复合物、新鲜血浆和(或)血小板。

1.3.2 麻醉和手术方法:所有患者均采用气管插管静脉复合麻醉,取平卧位,常规消毒铺巾后,取上腹部正中切口,逐层开腹。进入腹腔后首先分离胃与结肠,分离下极胃脾韧带并切断、结扎,显露胰腺,切开胰腺被膜,显露和结扎脾动脉,在接近无血状态下,分束解剖、结扎脾脏2~3级血管,游离钳夹脾蒂,切断并结扎脾蒂,不做脾蒂的集束结扎,再将脾膈韧带、脾结肠韧带、脾胰韧带和脾肾韧带分别切断并结扎,切除脾脏,创面浆膜化缝合。术后常规护肝、止血、补液抗感染等对症治疗。

1.4 观察指标 (1)ALT、AST、白蛋白、总胆红素及PT:分别于术前及术后第1、14天采集患者空腹静脉血4 mL,应用H7 600-120E型生化分析仪(日立公司),采用光电比色法检测患者ALT、AST、白蛋白、总胆红素水平;应用CS5100型全自动血凝仪(Sysmex公司),采用免疫比浊法检测患者PT,其中ALT、AST、白蛋白、总胆红素及PT正常范围参照我院标准,分别为:9~50 U/L、15~40 U/L、40~55 g/L、3.42~20.53 μmol/L、9~13 s。(2)Child-Pugh分级:分别于术前及术后第1、14天,参照肝功能Child-Pugh分级标准[6],按肝性脑病、腹水、血清胆红素、白蛋白、PT五项异常程度进行计分并汇总,以此确定肝功能分级。(3)肝动脉、门静脉内径:分别于术前及术后第1、7、14天采用彩色多普勒超声仪检测肝动脉、门静脉内径。

1.5 统计学分析 采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)或M(P25,P75)表示,数据满足正态分布时组间比较采用配对t检验,否则采用Wilcoxon秩和检验;计数资料以例数和百分数表示,比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者手术前后ALT、AST、白蛋白、总胆红素及PT水平的比较 术后第1天的ALT、AST、总胆红素水平高于术前,白蛋白水平低于术前;术后第14天的ALT、AST、总胆红素、PT水平均低于术前及术后第1天,而白蛋白水平均高于术前及术后第1天(均P<0.05)。见表1。

表1 患者手术前后ALT、AST、白蛋白、总胆红素及PT水平的比较

2.2 患者手术前后各时间点肝功能Child-Pugh分级的比较 术后第1天患者的Child-Pugh分级A级占比低于术前(χ2=6.063,P=0.014),而术后第14天Child-Pugh分级A级占比均高于术前及术后第1天(χ2=46.549,P<0.001;χ2=80.323,P<0.001)。见表2。

表2 患者手术前后各时间点肝功能Child-Pugh分级的比较[n(%)]

2.3 患者手术前后肝动脉、门静脉内径的比较 肝动脉内径随着时间延长而逐渐增大,而术后第14天门静脉内径均小于术前及术后第1天(均P<0.05)。见表3。

表3 患者手术前后肝动脉、门静脉内径的比较(x±s,mm)

3 讨 论

HLD是一种常染色体隐性遗传疾病,由于基因异常导致机体铜排泄障碍,大量的铜沉积于肝脏,直接导致肝细胞损害和肝功能异常,引起肝硬化、脾肿大、脾亢等,严重影响患者的生存质量。青霉胺和二巯丁二钠是目前治疗HLD的首选药物,但二者可抑制骨髓造血功能,引起血小板和白细胞减少[12]。研究发现,脾切除术可明显改善患者血象,同时可以改善肝功能[13-14]。因此,HLD患者可以考虑行脾切除术治疗,以提高生活质量,延长生存时间。

本研究结果显示,术后第1天的ALT、AST、总胆红素水平高于术前,白蛋白水平低于术前;术后第14天的ALT、AST、总胆红素、PT水平均小于术前及术后第1天,而白蛋白水平均高于术前及术后第1天(均P<0.05);肝动脉内径随着时间延长而逐渐增大;术后第14天的门静脉内径均小于术前及术后第1天(均P<0.05)。由此可知脾切除术后第1天,肝功能进一步损害,而术后第14天,肝功能较术前改善(P<0.05)。研究表明,在内脏血管神经和激素调节的共同作用下,脾静脉和肠系膜上静脉之间有相互代偿作用,脾切除后肠系膜上静脉血流量代偿性增加,因此较多经肠道吸收的营养物质输送至肝脏;同时,因自由门静脉压下降,有利于胰腺静脉回流,输送至肝脏的胰岛素及胰高血糖素等营养因子增多,有利于肝细胞的再生和修复[15]。脾动脉和肝动脉共用一个腹腔干动脉,脾动脉血流的增加会争夺肝动脉的血流,而结扎脾动脉后,在自身调节功能作用下肝动脉血流量势必增加;同时脾切除后门静脉压下降,门静脉内径变小,而肝窦压力下降,导致肝动脉内径增大,肝动脉明显扩张,因此经肝动脉供氧量增加[16];再者,脾切除后门静脉压下降可有效地缓解胃肠道淤血水肿,患者食欲得到改善,利于营养物质的摄入消化吸收。以上因素均利于肝细胞的再生和修复。本研究结果显示,术后第1天患者Child-Pugh分级A级占比低于术前,而术后第14天患者Child-Pugh分级A级占比均高于术前及术后第1天(均P<0.05),这提示由于手术与麻醉等因素的影响,术后第1天肝功能有进一步损害的可能,而后肝功能逐渐恢复。有学者曾对38例肝硬化患者行脾切除术后随访1年,发现患者总胆红素与PT水平显著改善,认为脾切除可以改善肝功能[17]。

综上所述,脾切除术治疗HLD合并脾亢可明显改善患者肝功能,降低患者PT水平,原因可能与脾切除后肝动脉内径增大,而门静脉内径减小有关。但是本研究为回顾性研究,且随访时间较短,其结论还需进一步探讨。

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