張家山漢代醫簡《脈書》目病病名釋義考辨*

袁開惠 和中浚

關鍵詞：《脈書》 㴆（浸）脈㴆（浸）赧 釋義

張家山漢代醫簡《脈書》出土以來，其學術價值受到學者的廣泛關注和高度評價，不少古文字學、歷史學、中醫醫史文獻學的研究者積極參與了簡文的考釋，發表了一批很有水準的論著，但一些簡文的釋義在不同論著中存在明顯分歧。雖然2006年《張家山漢墓竹簡【二四七號墓】》釋文修訂本已經出版，但其中有些醫簡文字未注，一些醫學術語的闡釋不盡符合醫理，有待進一步探究。僅就眼科病症而言，病候中目病“㴆（浸）”與“脈㴆（浸）”是兩個相關病症，還是同一病症？“脈㴆（浸）”是白膜浸睛，或是白内障，還是翳狀胬肉？“赧”的病位“目際”究竟指什麽部位，何以得名？這些問題都有必要進一步研究並一一釐清。

一、㴆和脈㴆諸家釋解

《脈書》曰：“在目，泣出爲㴆（浸）；脈敝童（瞳子）爲脈㴆（浸）。在目際，靡（糜）爲赧。”整理小組釋文等認爲㴆即浸，是。簡文所言病症名稱有三：浸、脈浸、赧；脈浸是目浸病的一個特殊類别。但有學者認爲此處僅言兩種目病，即將“㴆（浸）”和“脈㴆（浸）”視爲一病。如，劉慶宇論及張家山《脈書·病候》病名時，目病只列4、5兩個序號，將“㴆（浸）”和“脈㴆（浸）”一起編號爲4，釋爲“似爲今日白内障”。①劉慶宇：《簡帛疾病名研究》，博士學位論文，上海中醫藥大學2008年，第21頁。爲何有此目病歸類與釋義？或與早期連劭名、高大倫的論述有關。1989年連劭名引述《説文》“無聲出涕曰泣”後言“脈浸，疑即白内瘴”，並引《釋名·釋形體》“脈，幕也”作爲脈浸爲白内障的主要依據。②連劭名：《江陵張家山漢墓竹簡〈脈書〉初探》，《文物》1989年第7期，第75—81頁。連劭名並没有直接説“浸”爲眼病名稱，也未指出這一病名爲後世中醫沿用，模糊處理了“浸”與“脈浸”兩個病症的關係。1992年高大倫《江陵張家山漢簡〈脈書〉病名考釋》《江陵張家山漢簡〈脈書〉校釋》説：“脈浸，據泣出、脈敝童子兩種症狀，當爲白膜侵睛，即白内障。”③高大倫：《江陵張家山漢簡〈脈書〉病名考釋》，《四川大學學報》（哲學社會科學版）1992年第4期，第91—101頁；《張家山漢簡〈脈書〉校釋》，成都出版社1992年，第2—3頁。將“浸”與“脈浸”混同爲一，且將白内障與白膜侵睛兩個不同的病症混淆爲同一病。此後學者或承此説。《張家山漢墓竹簡【二四七號墓】》釋文修訂本對“泣出爲㴆（浸）”和“脈㴆（浸）”分别出注，注脈㴆（浸）爲“瞳孔被擋住”。④張家山二四七漢墓竹簡整理小組：《張家山漢墓竹簡【二四七號墓】釋文修訂本》，文物出版社2006年，第115—116頁。周祖亮對於浸、脈浸的注釋與釋文修訂本同。⑤周祖亮：《簡帛醫藥文獻校釋》，學苑出版社2014年，第341頁。劉春語、張顯成認爲浸與脈浸爲一種目病，症狀有三：目生膚、泣出、脈蔽瞳子，説“該病爲黑色瞳孔邊緣有小皰侵蝕眼睛的白内障”。⑥劉春雨、張顯成：《釋張家山漢簡〈脈書〉中的“戒”“弱”“閉”“馬蛕”》，《古籍整理研究學刊》2015年第2期，第22—27；51頁。李璟認爲高大倫説可從，並説“古醫文獻中與此（脈浸）類似的症狀有白内障、緑内障”。⑦李璟：《戰國秦漢簡帛所見病症名研究》，博士學位論文，復旦大學2017年，第150頁。

細繹張家山《脈書》簡文的表述體例，其遵循病位、症狀、病名的敘述範式，現舉數例如下：

在目，泣出爲㴆（浸）；脈蔽童（瞳）爲脈㴆（浸）。

在目際，靡（糜）爲赧。

在耳，爲聾；其農（膿）出，爲澆。

在脣（唇），爲□。

在口中，靡（糜），爲篡。

在齒，痛，爲蟲禹（齲）；其癰，爲血禹（齲）。

以上病候表述依循“病位+症狀+病名”的敘述體例，病症名爲謂語動詞“爲”後的賓語，這樣的疾病名稱共63種；又，馬繼興將“身時僨，沫出，羊鳴，（爲）□□”句補入“爲”，是。因此，這種體例敘述下的病症計64種，占了《脈書》病症的絶大多數。洞悉該表述體例，對掌握病症表述有着非常大的價值，而“㴆（浸）”“脈㴆（浸）”“赧”三者前都有“爲”字，用作動詞“是”，可知簡文所言爲三個目病名稱。但後二者並見於目，又都以“浸”爲名，故同見於一簡。

二、脈㴆不是目内障病

將“浸”與“脈浸”視爲一種目病，將“脈浸”視爲白内障、緑内障，這與對古代眼科病症的研究不够充分有關。什麽是白内障、緑内障呢？現代醫學認爲如老化等原因，導致的晶狀體蛋白質變性而發生混濁，即爲白内障。患此病後，患者視物模糊。緑内障則指青光眼，古代中醫稱青盲等。這是由於眼内壓力增高而引起視神經病變的眼病，嚴重時症狀或爲角膜水腫，瞳孔呈灰緑色，若不醫治，可致失明。①李曉禄：《原發性青光眼的稱謂及辨治》，《中國中醫基礎雜志》2001年第7期，第50—51頁。所謂内障，言該病發生在眼睛内部，單純性内障目病，很難從患者眼睛外部觀察到眼内病變。《外臺秘要·青盲及盲方六首》：“《病源》青盲者，謂眼本無異，瞳子黑白分明，直不見物耳。但五臟六腑之精氣，皆上注於目，若臟虚有風邪痰飲乘之，有熱則赤痛，無熱但内生障，是腑臟血氣不榮於睛，故外狀不異，只不見物而已，是謂之青盲。”②〔唐〕李燾撰，高文鑄校注：《外臺秘要方》，華夏出版社1993年，第399頁。隋唐時期的中醫學已經認識到目内障病，眼外部及瞳神、氣色、形態與正常人並無明顯不同，僅視物漸漸模糊不明；後期則視力嚴重下降，甚至失明。後世中醫眼科著作仍持此論，並强調黑睛内的變化如紙窗裏面懸掛布幔，非常人和一般醫生所能目見。《目經大成·内障》：“此症蓋目無病失明，金井之中，有翳障於神水之上，曰内障。非精藝莫識所以，且疑爲詐。詎知障在睛内，猶懸布幔於紙窗之上，外人安知其蔽而不明也。”①〔清〕黄庭鏡著，汪劍、張曉琳、徐梅校注：《目經大成》，中國中醫藥出版社2015年，第152頁。由此可知，目生膚、淚出不止的目浸病並非古醫籍所言白内障。

其實，早在1991年，杜勇就曾撰文論述浸、脈浸兩種目病。他認爲“浸爲目生膚翳之類的眼病，……脈浸即爲脈蔽瞳子，則應該是後世所説的‘赤脈貫睛’或‘翳狀胬肉’之類的眼病。”其立論的依據在於“浸，古與侵通”，並引《説文》段注“浸，漸進也……浸淫也作侵淫”爲證。②杜勇：《漢簡脈書“㴆”與“脈㴆”考》，《中華醫史雜志》1991年第4期，第218頁。這一重要的見解，或因文章短小，未能引起學界足够的重視。

三、㴆爲目外障病初起

“浸”是哪種眼病？“脈浸”又屬於是哪種眼病呢？張家山《脈書·病候》：“在目，泣出爲浸；脈蔽童子爲脈浸。”《廣雅·釋言》：“泣，淚也。”據此，目浸的突出症狀是泣出，應與成都老官山醫簡所言“目多泣”相近。參《釋名·釋疾病》：“目生膚入眸子曰浸。浸，侵也，言侵明也，亦言侵淫轉大也。”又《説文·目部》新附：“眸，目童子也。”眸指童子，即黑睛中央瞳孔；《玉篇·肉部》：“膚，皮也。”《廣韻·虞韻》：“膚，皮膚。”古醫籍中“膚翳”“膚肉”常連言。《諸病源候論·目病諸侯》：“膚翳者，明眼睛上有物如蠅翅者即是。”③南京中醫學院校釋：《諸病源候論校釋》上册，人民衛生出版社1980年，第774頁。膚翳薄而透。“目生膚入眸子”，指眼珠上生出薄如皮膚的翳膜並逐步侵入黑睛中心之瞳孔。綜合《釋名》與《脈書》二者文字，目浸病主要症狀有二：一者，眼珠上生出薄如皮膚的翳膜並逐步侵入瞳孔。二者，淚流不止。《明目神驗方·玉翳外障》曰：“脾肺積熱。詩曰：‘赤脈縱横二眥中，時時疼痛淚頻衝。此疾皆因脾肺熱，漸生血翳損雙瞳。’”④〔明〕無名氏撰，楊華森校注：《明目神驗方》，中國中醫藥出版社2015年，第22頁。可見，淚出是目睛外障病初起時的主要症狀之一。“目浸”這一病名，也見於傳世醫書。《靈樞·熱病》：“筋躄目浸，索筋於肝。”目浸爲熱病類目病的一種，以淚出、淚流不止爲主要特徵。《太素》卷二十五“熱病”：“躄，筋攣也。目浸，目眥淚出也。”《類經·針刺類》“諸熱病死生刺法”：“筋躄者，足不能行也。目浸者，淚出不收也。皆爲肝病，肝屬木，其合在筋，故但求之於筋，即所以求於肝也。”正如劉春語、張顯成所言“目生膚入童（瞳）子”是眼睛淚流不止的原因。因此，郭靄春説“‘浸’謂目障，俗謂之瞖。”①郭靄春：《黄帝内經素問校注語譯》，天津科學技術出版社1981年，第213頁。深得醫典奥旨。《備急千金要方》卷六目病第一：“治熱上出，攻目生障翳、目熱痛汁出方。”因熱而致的目病可伴隨目生翳障與目熱痛淚出二症，這與《靈樞》《釋名》《脈書》等記載相吻合。此外，《外臺秘要·目膚翳方》：“《病源》：陰陽之氣，皆上注於目。若風邪痰氣乘於腑臟，腑臟之氣虚實不調，故氣衝於目，久不散，變生膚翳。膚翳者，明眼睛上有物如蠅翅者即是……故令目睛上生翳，翳久不散，漸漸長，侵覆瞳子。”②〔唐〕李燾撰，高文鑄校注：《外臺秘要方》第400頁。目睛生翳有一個漸漸發展、最後侵覆瞳子的過程，即《釋名》所載“（浸）目生膚入眸子”。《備急千金要方·目病》載“治熱翳漫睛方”，《外臺秘要》卷二十一載“療眼黑翳覆瞳子膚起方”“主白翳覆瞳睛不見物方”等，均記述了膚翳覆瞳子症。綜上，“目浸”爲熱病之眼病的一種，以目生膚翳、淚流不止爲主要症狀，亦即後世醫書中所言目病翳障類中黑睛外障類疾病輕淺者，非指白内障、緑内障。醫書多注爲淚流不止，與目膚翳的主要症狀爲淚流不止有關。

四、脈㴆爲赤脈遮蔽黑睛

“脈蔽童子爲脈浸”。首先，解“脈”。高大倫等均讀脈爲幎，解爲覆義。其實，此處“脈”應讀如字。《説文·永部》：“脈，血理分衺行體（一本有“中”字）者。”脈指身體内循行的血管，可引申指脈絡，或兼言血管脈絡。馬王堆帛書《五十二病方》記有“脈者”，③周一謀、蕭佐桃：《馬王堆醫書考注》，天津科學技術出版社1988年，第152頁。張家山漢簡《脈書》有“左右血先出，爲脈”語，④高大倫：《張家山漢簡〈脈書〉校釋》第20頁。二者“脈”均指脈痔，是一種以大便時出清血爲主要特徵的痔瘡，與脈絡病變有關。老官山醫簡及《黄帝内經》中所言“經脈”之“脈”可能包含了血脉，實際上從整體上來講均指人體内氣血運行的主要通道。“脈”之脈絡義爲後世中醫眼科著作所沿用。《銀海精微》有“大眥赤脈傳睛”與“小眥赤脈傳睛”等病名，《審視瑶函》有“赤絲虬脈”；《原機啓微·淫熱反克之病》有“赤脈貫睛”，同書《奇經客邪之病》有“生脈如縷”；《眼科龍木論》混睛障有“赤脈如絲”。如此，脈爲脈絡之義已經非常清楚，中醫眼科著作則多言赤脈。

第二，“蔽”爲遮擋義，因脈絡反復積聚叢生發展，侵入黑睛中央後，必然遮擋光綫進入眼内。

第三，童子指黑睛。張家山《脈書》中脈浸屬於目浸的一個特殊類别，目浸指目外膚翳，而脈浸指目之膚翳病情發展，導致脈絡積聚叢生嚴重者。簡文“脈蔽童（瞳）子爲脈㴆（浸）”，《釋名·釋疾病》：“目生膚入眸子曰浸。浸，侵也，言侵明也，亦言浸淫轉大也。”童子、眸子可指眼珠，更具體地説是指眼珠的黑睛，“脈浸”的病位當是眼珠表面的黑睛。古人對“膚”的認識是證明其病位於眼珠表面的主要依據。中醫眼科稱生於黑睛的膚翳爲膜，且有白膜和赤膜之分。如《眼科龍木論》“眼赤膜下垂外障”：“此眼初患之時，忽然赤澀，淚下痛癢，摩隱瞳人，黑睛漸生翳障，赤膜下垂，直覆眼睛，有此障閉，如雲霞之色。”同書論“眼黄膜上衝外障”：“此眼初患之時。疼痛發歇。作時赤澀淚出。漸生黄膜。直覆黑睛。難辨人物。”赤膜、白膜也即隋唐醫著所言“赤白翳”。《外臺秘要·傷寒攻目生瘡兼赤白翳方六首》：“病源：目者，臟腑之精華，肝之外候也，傷寒熱毒壅滯，薰蒸於肝，上攻於目，則令目赤腫痛，若毒氣盛者，眼生翳膜。又肝開竅於目，肝氣虚，熱乘虚上衝於目，故目赤痛，重者生瘡翳、白膜、息肉。”①〔唐〕李燾撰，高文鑄校注：《外臺秘要方》第28頁。因此，童子、眸子非專指瞳孔和眼珠，也指黑睛。

第四，依《釋名·釋疾病》：“浸，侵也，言侵明也，亦言浸淫轉大也。”浸，兼有侵犯義與逐漸轉大義，老官山醫簡《諸病二》625簡有“膏侵”，言轉大且嚴重的膏瘕。②梁繁榮、王毅、李繼明：《揭秘敝昔遺書與漆人》，四川科學技術出版社2016年，第190頁。張家山漢簡《脈書》：“在踝下，癰，爲㾛。”③高大倫：《張家山漢簡〈脈書〉校釋》第20頁。浸、侵、㾛聲符均爲，音近義通，均有浸淫轉大義。“脈侵”言説病變由白睛向黑睛侵入發展，病症轉大而病情轉重。具有這種向黑睛中央侵入發展的眼病有多種，如胬肉攀睛、赤脈貫睛、白膜侵睛、目生珠管、風輪赤豆、垂簾翳、血翳包睛等不一而足。結合“脈蔽童子”的特徵，“脈浸”則應爲後世醫書所言赤脈貫睛、胬肉攀睛、白膜侵睛、赤膜下垂等。《外臺秘要方·眼熱磣痛赤腫方三首》論及眼生赤脈：“《删繁》：療眼熱赤，生赤脈息肉，急痛開不得開，如芒在眼磣痛。”④〔唐〕李燾撰，高文鑄校注：《外臺秘要方》第396頁。《明目神驗方》：“（赤脈深翳）白睛赤脈貫瞳仁，澀痛羞明癢不禁。”赤脈深翳，又稱赤脈侵睛、赤脈傳睛、赤脈貫睛等。⑤〔明〕無名氏撰，楊華森校注：《明目神驗方》第24頁。胬肉攀睛的症狀特徵是胬肉初生於白睛，逐漸横向發展攀向（侵入）黑睛中央。《目經大成》卷之二上論“白膜蔽睛”：“此症初起，勢甚輕微，次後始赤澀有淚，渾睛生障，多脈與眵，日久諸輪廓皆壞，雖略能行走，瞳孔不見影動，且障稍高於睛，狀如小小狗腎，故獨以膜名。”“多脈與眵”，白膜上脈絡增加、眼睛分泌物增多，是白膜侵睛的一個主要特徵。①〔清〕黄庭鏡著，汪劍、張曉琳、徐梅校注：《目經大成》第107頁。《銀海精微》：“胬肉攀睛者，與大眥赤脈之症同……胬肉漸漸生侵黑睛。”②《銀海精微》，人民衛生出版社1956年，第7頁。垂簾翳也稱垂簾外障、垂簾膜、赤膜下垂等，症見眼目之中赤脈密集，從黑睛上緣垂向黑睛中央，甚至遮蔽黑睛。《龍木論》卷六：“此眼初患之時，忽然赤澀，淚下痛癢，摩隱瞳仁，黑睛漸生翳障，赤膜下垂，直覆眼睛。”③〔明〕無名氏撰，楊華森校注：《明目神驗方》第47頁。赤膜下垂嚴重者即黑睛被赤膜完全包圍，稱血翳包睛，一般認爲其由沙眼引起，也名沙眼性角膜血管翳。赤膜下垂、血翳包睛有明顯的沙澀流淚症狀。

可見，脈浸爲浸病中的特殊一類，以覆蓋黑睛之翳膜脈絡爲特徵，兼具淚流的症狀，可對應於後世的赤脈貫睛、胬肉攀睛、白膜侵睛、赤膜下垂、垂帘翳等。相較於目浸，目之脈浸病病情更爲嚴重，膚翳更大更厚，流淚更爲嚴重，侵犯黑睛，直接影響視力，甚至失明。正因爲浸與脈浸病狀相關，又有病程上的先後關係，因此醫簡並在一處論述，而表述中則既重視二者聯繫，也不忽略二者差異。

五、赧爲瞼緣赤爛

“在目際，靡（糜），爲赧。”“赧”的病位爲目際，症狀特點是“靡（糜）”。目際，指目之邊緣，即眼瞼邊緣，屬眼弦。《秘傳眼科龍木論》名胞沿、《原機啓微·卷之上》名眼楞，《證治準繩·雜病·七竅門》名眼沿、睥沿等。史常永説：“目際，古或稱‘眼弦’，俗稱眼邊，今謂瞼緣。”是。但其言“‘目赤痛、眥瘍’及‘目赤眥瘍’並皆‘赧’病之屬”，④史常永：《張家山漢簡〈脈書〉〈引書〉釋文通訓》，《中華醫史雜志》1992年第3期，第129—136頁。與簡文“靡（糜）”相比較，則稍有偏差。後世眼病既符合其病位又符合其症狀特點的是眼弦赤爛。眼弦赤爛即瞼弦赤爛，是以瞼弦紅赤、潰爛、刺癢爲特徵的眼病。《外臺秘要》卷二十一名風眼爛弦，《銀海精微》稱風弦赤爛、爛弦風，《目經大成》稱眥帷赤爛。⑤〔清〕黄庭鏡著，汪劍、張曉琳、徐梅校注：《目經大成》第114頁。俗稱爛弦風、爛眼邊，又名風弦赤眼、沿眶赤爛、風沿爛眼、迎風赤爛等。《諸病源候論·目病諸候》言若赤爛僅局限於眥角者，名目赤爛眥，也稱（《廣韻·屑韻》言俗作“䁾”）。《釋名·釋疾病》：“目眥傷赤曰，，末也，創在目兩末也。”嬰幼兒患此病者，稱胎風赤爛。瞼弦赤爛相當於西醫學的瞼緣炎。本病常爲雙眼發病，病程較長，病情時輕時重，纏綿難愈。

周祖亮認爲目際爲眼眶，或受高大倫“目際，即眼眶，古亦稱目眥”的影響。《眼科龍木論》卷之上所言眼眶均指眼周骨形成的骨空眶，《素問·玉機真臟論》名目匡。又《醫宗金鑒·刺灸心法要訣》卷八十：“目眶者，目窠四圍之骨也……”①吴謙：《醫宗金鑒·刺灸心法要訣》，人民衛生出版社1982年，第37頁。《證治要訣》亦名眼眶骨。眼眶爲骨，位於面部皮膚肌肉之内，不會出現糜爛症狀，故周祖亮“赧，指眼眶赤爛”的説法似欠妥當。

赧作爲眼病名稱的理據，還可從其詞義來考察。赧在文獻中常用意義有三：一者，因羞愧而臉紅。《説文》：“赧，面慚赤也。”二者，赤色、紅色。李白《秋浦歌十七首》之十四：“爐火照天地，紅星亂紫煙。赧郎明月夜，歌曲動寒川。”爐火映照著小伙子的臉在夜晚顯得紅彤彤的。三者，憂懼。《國語·楚語上》：“夫子踐位則退，自退則敬，否則赧。”韋昭注：“赧，懼也。”赧之因羞愧而臉紅義最爲常用，爲人熟知；紅色義與憂懼義都與面紅、面赤有關。可以説，紅赤是赧的核心義。“在目際，靡（糜），爲赧。”糜爛部位往往呈紅色，故名眼弦糜爛爲赧。

因此，從病位與病狀綜合判斷，“赧”爲眼弦赤爛。

綜上，張家山漢簡《脈書》中目病病名有三：浸、脈浸、赧。從醫書記載來看，三者均屬熱病。目浸，以流淚和目生膚翳爲主要特徵，是伴隨流淚症狀的目外障病之初起階段，即隋唐醫書中的目赤白膚翳等；脈浸，以脈蔽瞳子、翳膜遮蔽黑睛爲主要特徵，是目外障病翳膜聚集黑睛的危重階段，即古醫書所言赤脈貫睛、胬肉攀睛、白膜侵睛、赤膜下垂、垂簾翳等；赧，以眼弦糜爛爲主要特徵，病變部位往往呈紅色，即後世的瞼弦赤爛病。浸、脈浸、赧，三個病名的命名均注重疾病的主要特徵，屬依症狀命名的病名；浸與脈浸有病程先後、病情輕重的差異，有一定的發展聯繫，因此《脈書》寫入一條簡文。