叙事心理辅导对剖宫产术后再次妊娠阴道试产孕妇分娩恐惧的影响▲

梁春燕 黄 芳 赖玉娥 韦川妹 谭雪玲

(广西壮族自治区妇幼保健院护理部，南宁市 530003，电子邮箱：466948918@qq.com)

剖宫产术后再次妊娠阴道试产(trial of labor after cesarean section，TOLAC)是指剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠孕妇尝试经阴道分娩的过程，是降低剖宫产率的一项主要措施。有研究发现，TOLAC的成功率为79%，TOLAC成功可减少母婴并发症、缩短住院时间、降低住院费用[1-2]，因此，对符合条件的剖宫产术后再妊娠的孕妇应鼓励其进行阴道试产。有研究发现，部分剖宫产术后再次妊娠的孕妇认为剖宫产术后二次生育必须再次剖宫产，对TOLAC的安全性产生不确定感，从而对阴道试产感到恐惧[3]。叙事心理辅导是指护理人员通过访谈方式听取患者讲述疾病故事，对故事进行反思总结，帮助患者重新构建生活或疾病故事的意义，并发现护理要点，继而为患者提供科学有效的护理措施[4]。有研究发现，叙事心理辅导在缓解孕产妇负性心理方面取得一定的效果[5]。本研究探讨叙事心理辅导对TOLAC孕妇分娩恐惧及分娩自我效能的干预效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年4月至2019年4月在我院产科门诊就诊的剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠并拟行阴道试产的孕妇为研究对象。纳入标准：(1)年龄大于18岁，孕周≥37周；(2)既往剖宫产式为子宫下段横切口，术中无撕裂，术后愈合好，无感染，无晚期产后出血，前次手术时间距本次妊娠≥2年；(3)符合TOLAC指征；(4)无瘢痕子宫阴道分娩经验、无妊娠并发症及严重妇产科疾病；(5)知情同意，自愿参与。排除标准：(1)已有2次及以上子宫手术史；(2)不适宜阴道分娩的内外科合并症或产科并发症；(3)不符合TOLAC指征。以2018年4～9月就诊的50例孕妇作为对照组，2018年10月至2019年4月就诊的50例孕妇作为观察组，两组孕妇年龄、孕周、学历、家庭人均月收入、是否独生子女、医疗付费方式、社会支持评分[6]等一般资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究已通过我院医学伦理委员会审查，研究对象均签署知情同意书。

表1 两组孕妇一般资料比较

1.2 方法 对照组采用常规护理，包括产前检查、监测各项指标、分娩注意事项的健康教育、心理咨询与疏导等。观察组在常规护理基础上采用叙事心理辅导，护理过程以孕妇为中心，通过倾听孕妇叙事深入了解孕妇。具体步骤如下：(1)了解孕妇心理。收集孕妇个性化信息，根据其家庭背景、教育经历、家庭功能、性格特点等特征，准备访谈提纲后与孕妇一对一、面对面访谈，引导其讲述孕期生活及其对阴道分娩产生恐惧的原因，适时提问孕妇：“对于这一次妊娠，你是什么时候开始感觉到恐惧的?”“分娩恐惧对你来说意味着什么?”“分娩恐惧对你有什么影响?”访谈在安静、密闭的环境下进行，给孕妇营造轻松的叙事氛围。(2)了解孕妇分娩恐惧的影响因素。通过访谈，了解孕妇分娩恐惧的影响因素，有的孕妇可能会讲述到医生建议阴道试产时感到恐惧，此时护士可提问：“你对剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩了解吗？对阴道试产有什么看法？”“目前最担心的事情是什么？”。大多数孕妇会说对剖宫产术后再次妊娠阴道分娩不了解，总觉得有危险，听到医生建议时更紧张、恐惧。此时向孕妇及其家属进行阴道试产相关知识宣教，指出其紧张、恐惧心理是因为对阴道试产的不了解，或家属对新生命的过度关注，针对孕妇恐惧心理的原因给予疏导，缓解其不良情绪。(3)引导孕妇构建积极心理。引导孕妇说出妊娠期间遇到的积极向上的事件，护士可以提问：“在怀这个宝宝期间，有什么事是令你既难忘又开心的？”“你对这个宝宝的第一次胎动和胎心的感受是什么？”“你和你的先生都对这个宝宝充满期待吗？”通过把孕妇与宝宝有关的特殊意义事件串联起来，激发孕妇的正性情绪，把对阴道试产的担忧、紧张、恐惧转变为对孩子到来的积极期待。

1.3 观察指标 (1)分别于干预前及干预1周后，评价孕妇的分娩恐惧和分娩自我效能。采用分娩恐惧量表评价孕妇的分娩恐惧，该量表由危娟等[7]对美国护理学者Lowe的分娩恐惧研究量表进行汉化及文化调适。量表包括16个条目，按从来没有、轻度、中度、高度恐惧分别评为1～4分，量表总分为16～64分，得分越高恐惧的程度越严重，得分16～27分、28～39分、40～51分、52～64分分别代表无、轻度、中度、高度分娩恐惧。中文版分娩恐惧量表Cronbach α系数为0.91，各因子Cronbach α系数为0.678～0.853。采用分娩自我效能量表[8]评价孕妇的分娩自我效能，该量表包括分娩自我效能感量表和结果预期量表两个平行分量表，其中每个分量表有16个条目，共32个条目，按1～10级评分，总分为32～320分，得分越高表明分娩自我效能感越高，对自然分娩越有信心。该量表的内部一致性系数为0.96[9]。(2)观察两组孕妇阴道分娩成功率。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料以例数(百分比)表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组孕妇干预前后分娩恐惧量表、分娩自我效能量表得分比较 干预前，两组孕妇的分娩恐惧量表、分娩自我效能量表总分比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；干预后，两组孕妇的分娩恐惧量表总分低于干预前，且观察组低于对照组，观察组分娩自我效能量表总分高于干预前及对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组孕妇干预前后分娩恐惧量表、分娩自我效能量表得分的比较(x±s，分)

2.2 两组孕妇阴道分娩成功率比较 对照组孕妇阴道分娩成功率为80.0%(40/50)，观察组阴道分娩成功率为94.0%(47/50)，观察组阴道分娩成功率高于对照组(χ2=4.332，P=0.037)。

3 讨 论

3.1 叙事心理辅导可以降低孕妇分娩恐惧，改善孕妇心理状况 瘢痕子宫妊娠阴道分娩可减少重复剖宫产带来的二次损伤[10]。有研究证实瘢痕子宫妊娠经阴道分娩是一种安全的分娩方式，但也有文献报告在阴道分娩过程中发生子宫破裂的案例[11]。因此，瘢痕子宫再次妊娠的孕妇对阴道试产担心、害怕，甚至感到恐惧。分娩恐惧是指孕妇在分娩前，因担心分娩时所要面对的困难超出自己应对能力而产生的压抑情绪，包括对产程、婴儿健康以及女性角色预期变化等的恐惧和担忧，是初产妇和经产妇常出现的心理问题[12]。恐惧心理会延长第一产程时间，增加中转剖宫产等不良事件的发生率[13]。叙事是叙述自己的故事或经历，是人们叙述自己如何体验世界以及如何解释自己某一经历的活动[14]。叙事心理辅导作为一种心理疏导方法，通过叙事的形式让孕妇叙述自己对分娩的心理体验来充分了解孕妇的心理需求，针对性地进行护理干预及心理指导，降低分娩恐惧，减轻孕妇分娩前的心理压力。有研究发现，叙事心理辅导对缓解产后负性情绪，改善产妇心理状况有积极作用[15]。本研究结果也显示，对TOLAC孕妇实施叙事心理辅导后，观察组孕妇的分娩恐惧量表总分低于干预前及对照组(均P<0.05)，提示实施叙事心理辅导可降低孕妇的分娩恐惧感，改善孕妇不良心理。

3.2 叙事心理辅导可以改善孕妇分娩自我效能感，提高阴道试产成功率 自我效能是人们对自己实现特定领域行为目标所需能力的信心或信念，是个体对自己能够取得成功的信念，即“我能行”[16]。分娩自我效能感是孕妇对自己在分娩过程中能够应用疼痛应对策略的信心或信念[17],其可影响孕妇对分娩疼痛的处理方式,促使孕妇积极地应对分娩，同时也影响孕妇对自然分娩的选择、实施和完成的信念。自我效能感高的孕妇孕期表现出较高的自信，能够积极地面对妊娠带来的心理压力，采用有效的措施应对分娩带来的挑战[18]。分娩自我效能水平越高，产时应对行为能力越强，增强孕妇分娩自我效能感，可降低产时疼痛程度，缩短产程时间，提高阴道分娩率[19-20]。有研究发现，孕妇妊娠压力常来自母子健康及安全的不确定性，且妊娠压力越大，孕妇分娩自我效能感越低[17]。叙事心理辅导可消除孕妇对分娩的紧张、恐惧感，减轻孕妇压力，增强对分娩的信心，更相信自己能够成功分娩。本研究结果显示，观察组实施叙事心理辅导后，孕妇分娩自我效能量表总分高于干预前及对照组，并且阴道分娩成功率高于对照组(均P<0.05)，说明叙事心理辅导能有效改善孕妇分娩自我效能感，提高阴道分娩成功率。

综上所述，TOLAC孕妇存在分娩恐惧，分娩自我效能水平较低。叙事心理辅导干预能有效减轻孕妇分娩恐惧，提高孕妇分娩自我效能感，从而提高阴道分娩成功率。