乳腺癌患者认知评价和应对方式在社会支持和创伤后成长中的链式多重中介作用▲

刘晓蓓 李惠萍 陈晓红 王 娟 江怀宁 王桂凤

(1 安庆医药高等专科学校护理系，安徽省安庆市 246052，电子邮箱：382476804@qq.com；2 安徽医科大学护理学院，合肥市 230601；3 安徽省安庆市立医院普外科，安庆市 246003；4 安徽省安庆市第一人民医院普外科，安庆市 246003)

乳腺癌已成为全球女性最常见的恶性肿瘤[1]，其患病率呈逐年上升且年轻化的趋势[2-3]。2015年我国乳腺癌新增病例高达27.2万[4]，是乳腺癌发病率增长速度最快的国家。随着积极心理学的发展，关于创伤性事件对个体影响的研究已不再局限于创伤性事件对个体产生消极影响的层面，创伤后成长得到越来越多的关注[5]。研究表明，创伤后成长能减少患者的负性情感体验，促进心理健康，同时通过认知重建，改变原有的信念和目标，促进患者更加积极地应对疾病，养成健康的生活习惯，提升健康行为，提高生存质量[6-7]。研究表明，认知评价、应对方式、社会支持均对患者创伤后成长产生影响[8]，并且认知评价和应对方式可以分别作为社会支持与创伤后成长间的中介因素，对患者创伤后成长起到中介作用[9-10]。本研究探讨认知评价和应对方式在社会支持和创伤后成长中的链式多重中介作用，以期为临床制订有效的干预措施提供参考，以提高乳腺癌患者的生活质量。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采取便利抽样的方法，在安徽省某两所三甲医院选取336例乳腺癌患者进行横断面调查。纳入标准：经病理诊断为乳腺癌并且已经完成手术者；具有一定的阅读和理解能力；自愿参加本研究并签署知情同意书；无其他严重躯体疾病和精神疾病；意识清楚，能正确表达自己的意愿。排除标准：家属对其隐瞒癌症事实的患者；有其他恶性肿瘤病史或术后严重并发症者；有严重认知功能障碍和沟通障碍者。本研究通过安庆市立医院和安庆市第一人民医院医学伦理委员会审批。

1.2 研究方法

1.2.1 调查方法：采用一对一的方式，调查患者的一般情况、健康知识认知评价、应对方式、社会支持及创伤后成长得分情况。对每份问卷进行编码，患者在知情同意并签署同意书的情况下，独立填写，填写时间为20～30 min。问卷当场检查、核实、收回。本研究共发放问卷336份，回收336份，剔除无效问卷11份，最终获得有效问卷325份，有效问卷回收率为96.73%。

1.2.2 调查工具

1.2.2.1 一般资料调查问卷：采用由研究者自行设计的一般人口学资料和疾病资料调查表进行调查，内容包括年龄、婚姻状况、文化程度、经济条件、病理类型、手术方式等。

1.2.2.2 健康相关的认知评价量表[11]：量表分为初级评价量表和二级评价量表，本研究使用量表的初级评价量表进行评价，包括4个维度，即威胁(5个条目)、挑战(6个条目)、有害/失去(8个条目)、良性/不相关(4个条目)，共23个条目。每个条目采用0～5分计分，得分越高，表明个体越倾向于采取该方式评价压力事件。该量表的内部一致性系数为0.851。

1.2.2.3 创伤后成长量表[12]：量表包括5个维度，即对生活的欣赏(3个条目)、与他人关系(7个条目)、新可能性(5个条目)、个人力量(4个条目)、精神改变(2个条目)，共21个条目。每个条目采用0～5分计分，得分越高表示创伤后成长越多。本研究中各维度的内部一致性系数为0.701～0.780。

1.2.2.4 医学应对问卷：本研究采用沈晓红等[13]修订的中文版医学应对问卷进行评价，包括3个维度，即面对(8个条目)、回避(7个条目)、屈服(5个条目)，共20个条目。每个条目采用0～4分计分(其中反向计分条目为1、4、9、10、12、13、18、19条目)，分量表某一维度得分越高，表示个体越倾向于采用此种应对方式。本研究中面对、回避和屈服3个维度的内部一致性系数分别为0.792、0.766、0.870。

1.2.2.5 中文版领悟社会支持量表：本研究采用姜乾金[14]于2001年修订的中文版领悟社会支持量表进行评价，包括3个分量表，即家庭支持(4个条目)、朋友支持(4个条目)、其他支持(4个条目)，共12个条目，强调个体自我感受的不同来源的社会支持。每个条目采用7级评分法，分数越高表示个体领悟到的来自家庭、朋友和社会的支持程度越高。本研究中总量表的内部一致性系数为0.917。

1.3 统计学分析 采用EpiData 3.0软件建立数据库录入数据。采用SPSS 22.0软件进行统计分析，计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料以频数和构成比表示；相关性分析采用Pearson相关分析。中介效应分析采用MPLUS 6.0软件构建结构方程模型，并采用最大似然法拟合优度，采用Bootstrap法进行验证。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者一般资料 325例乳腺癌患者年龄25～73(48.78±7.56)岁，其中居住地为农村207例，城镇118例；文化程度：初中及以下216例，高中或中专77例，大专及以上32例；家庭月收入2 000元及以下72例，2 001～4 000元191例，4 001～6 000元38例，6 001～8 000元24例；未婚3例，已婚319例，离异3例；非浸润性癌10例，浸润性癌315例；手术方式：根治术253例，保乳术72例。

2.2 乳腺癌患者认知评价、应对方式、社会支持及创伤后成长得分情况 乳腺癌患者认知评价总分为(68.65±6.42)分，其中有害/失去、良性/不相关、挑战、威胁维度得分分别为(23.46±5.89)分、(10.40±3.11)分、(20.79±3.92)分、(14.00±3.76)分；面对应对方式得分为(21.02±3.75)分，回避应对方式得分为(17.06±2.01)分，屈服应对方式得分为(9.62±2.98)分；社会支持总分为(64.77±10.20)分，家庭支持得分为(24.34±3.69)分，朋友支持得分为(21.01±4.32)分，其他支持得分为(19.42±4.20)分；创伤后成长总分为(62.73±15.03)分，对生活的欣赏、与他人关系、新的可能性、个人力量、精神改变得分分别为(9.39±2.47)分、(19.55±4.79)分、(15.40±4.40)分、(11.73±3.26)分、(6.66±2.18)分。

2.3 乳腺癌患者认知评价、应对方式、社会支持与创伤后成长的相关分析 Pearson相关分析结果显示，认知评价与屈服应对方式均呈正相关(r=0.330，P=0.005)，与社会支持、面对应对方式、回避应对方式、创伤后成长均呈负相关(r=-0.176、-0.206、-0.279、-0.232，P=0.007、0.006、0.006、0.006)。其中健康认知评价量表中的“挑战”“良性/不相关”与创伤后成长呈正相关(r=0.574、0.428，P=0.003、0.003)，“有害/失去”、“威胁”与创伤后成长呈负相关(r=-0.517、-0.539，P=0.004、0.004)。创伤后成长与社会支持、面对应对方式、回避应对方式均呈正相关(r=0.504、0.592、0.413，P=0.003、0.003、0.004)，与屈服应对方式呈负相关(r=-0.581，P=0.003)。见表1。

表1 乳腺癌患者认知评价、社会支持、应对方式、创伤后成长的相关性分析(r)

2.4 乳腺癌患者认知评价、应对方式、社会支持与创伤后成长的结构方程模型 由2.3可知，社会支持、认知评价、面对应对、创伤后成长均存在相关性，符合中介效应检验的基本条件。将数据导入到假设的链式中介模型中，运算得出结果，构建初始模型。采用极大似然法对结构方程模型进行拟合估计，结果显示，各项拟合指标均达到标准，路径系数与实际数据的拟合状况、配适状况良好，提示极大似然估计运算得出的路径系数能够真实反映变量之间的影响关系，拟合指标见表2。采用Bootstrap法(取样数为2 000)对多重链式中介效应进行检验，结果显示：社会支持→面对应对→创伤后成长显著，说明面对应对可以在社会支持和创伤后成长之间起到中介作用，中介效应为0.267(P=0.005)，中介效应的占比为37.0%；认知评价和面对应对在社会支持和创伤后成长之间起到的总中介效应为0.289(P=0.005)；同时社会支持也可以直接正向影响创伤后成长，直接效应为0.454(P<0.001)。综上，认知评价和面对应对在社会支持和创伤后成长中起部分中介效应，中介效应的占比为38.9%。见表3及图1。

表2 结构方程模型的拟合指数

表3 中介效应检验的路径分析

图1 结构方程模型路径图

3 讨 论

3.1 乳腺癌患者创伤后成长的现状分析 本次调查中，创伤后成长总分为(62.73±15.03)分，说明乳腺癌患者创伤后成长水平处于中等偏上的水平，这与Silva等[15]的调查结果相似。创伤后成长量表各维度中，“与他人关系”得分最高，“精神改变”得分最低，这可能是因为被诊断出乳腺癌的患者，普遍表现出对家人和朋友的极大依赖，希望从家人和朋友处获得更多的关心、关爱和鼓励，同时也会对其他病友产生同病相怜的情怀，更容易亲近和接受他人，人际关系得到较大的改善。但是患者对疾病的预后和康复的可能性仍有很大的不确定性，因此，寻找精神寄托成了促进患者创伤后成长的重要途径，然而这也是患者“精神改变”维度得分较低的原因。因此，医务人员应诱导患者积极改变精神状态和促进其成长[16]，使其正确认识人生，找到精神支柱和依托，积极治疗以抵御疾病，促进康复。

3.2 乳腺癌患者认知评价、应对方式、社会支持与创伤后成长的相关性分析

3.2.1 乳腺癌患者的认知评价与创伤后成长：本研究结果显示，认知评价总分与创伤后成长总分呈负相关，其中有害/失去和威胁与创伤后成长总分呈负相关，挑战、良性/不相关均与创伤后成长总分呈正相关(均P<0.05)，说明正性评价越高的患者获得的创伤后成长水平越高，这与既往研究结果相似[17]。乳腺癌患者在治疗疾病的过程中形成正确、积极的认知，会更深层次地理解疾病产生的原因，能够调节和控制个人情绪，从而进行理性分析和积极应对，最大限度地减少心理困扰和负面情绪，对创伤后成长有正向预测作用。因此，在临床工作中医护人员需要了解患者的认知程度，及时给予针对性的心理疏导，促使患者接受并积极转变对癌症事件的观点和态度，增强其战胜疾病的信心，从而提高患者创伤后的成长水平。

3.2.2 乳腺癌患者的面对应对与创伤后成长：本研究结果显示，面对应对与创伤后成长水平呈正相关(P<0.05)，说明患者面对创伤性事件时，采用面对应对越多，创伤后成长水平就越高。研究表明，面对属于积极应对方式，对乳腺癌患者创伤后成长具有预测作用，可以使乳腺癌患者积极勇敢地面对疾病，主动寻求家庭和社会的帮助，提高治疗的依从性，积极进行康复功能锻炼，提高其生存率和改善生存质量，从而促进创伤后成长水平[18]。因此，医护人员应针对患者的实际情况，提供有效的压力应对策略，尤其注意培养积极的应对方式，提高患者创伤后成长水平。

3.2.3 乳腺癌患者的社会支持与创伤后成长：本研究结果显示，社会支持与创伤后成长水平呈正相关(均P<0.05)，患者的社会支持程度越高，创伤后成长水平就越高，这与既往研究结果相似[19]。本研究中，家庭支持得分最高，说明家庭支持是社会支持的主要方面，其不仅为患者提供物质上的支持，更重要的是为患者提供心灵上的慰藉，帮助其减轻压力或适应应激性环境，有助于患者获得安全感和支持感，从而有利于创伤后成长。良好的社会支持不仅可以提高患者的生活满意度，还可以对创伤性事件起到一定的缓冲作用，降低患者的焦虑、抑郁、孤独等一系列负面情绪[8]。因此，临床医护人员应注意评估乳腺癌患者的社会支持系统，鼓励其主动寻求支持和帮助，充分利用社会支持的保障体系，提高自身处理困境与应对的能力，增强自我效能感，促进创伤后成长。

3.3 认知评价、面对应对在社会支持和创伤后成长间的多重中介作用

3.3.1 面对应对在乳腺癌患者社会支持与创伤后成长中的中介作用：中介效应分析结果显示，面对应对方式在乳腺癌患者社会支持和创伤后成长之间起部分中介效应，即社会支持通过两条途径实现对乳腺癌患者创伤后成长的影响。一是社会支持直接影响创伤后成长，乳腺癌作为女性高发的应激性事件，得到的社会支持越多，患者感知到的正能量越高，越容易树立战胜疾病的信心，对未来生活充满希望，从而促进创伤后成长。二是社会支持通过面对应对方式间接对创伤后成长产生影响，具体而言，社会支持首先正向作用于面对应对，即社会支持会首先提升个体的面对应对能力，接着社会支持和面对应对的正向结合作用会共同作用于创伤后成长。个体在获得较多的社会支持资源和采取积极面对方式应对压力性事件后，往往在与疾病斗争中增强自信心，并相信自己能够应对解决这些难题，从而获得较高水平的创伤后成长。因此，在对乳腺癌患者实施护理的过程中，应注意评估其社会支持资源并对应对方式加以引导，鼓励其积极面对，配合治疗，促进创伤后成长，提高患者的生活质量。

3.3.2 认知评价、面对应对在乳腺癌患者社会支持与创伤后成长中的链式多重中介作用：本研究的中介效应分析结果显示，社会支持可以直接影响创伤后成长，也可以通过认知评价和面对应对的整体作用产生影响，提示社会支持可通过认知评价和面对应对的链式中介作用来影响创伤后成长。这说明，认知评价和应对方式之间具有相辅相成的作用，两者之间发挥作用的方向基本相同。在心理应激多因素作用理论中[20]，认知评价和应对方式是产生心理应激结果的重要中介因素，乳腺癌患者在直面创伤性事件的过程中，健康积极的认知和面对应对发挥着重要的作用，患者进行认知的重构和适应，形成正性认知评价，并采取积极的应对方式去面对疾病和治疗，会促进患者创伤后成长。因此，医务工作者应注意评估乳腺癌患者的认知评价水平，引导患者积极认知疾病，减轻焦虑抑郁的情绪，同时，在综合干预中，应对患者开展心理支持，指导其正确认识和理解疾病，提供压力应对的方法和策略，尤其注意培养有效、积极的应对方式，减少消极应对，促进患者创伤后成长。本研究中，认知评价和面对应对在社会支持和创伤后成长中起到的部分中介效应的占比为38.9%，今后的研究还应该充分发掘影响认知评价和面对应对关系的潜在变量。

4 小 结

综上所述，乳腺癌患者认知评价、应对方式、社会支持和创伤后成长两两间均存在相关性，认知评价和应对方式在社会支持和创伤后成长中起链式多重中介作用。因此，在对乳腺癌患者进行护理干预时，既可以通过增强其社会支持程度，提高认知评价水平，也可以有针对性地培养积极的应对方式，以促进患者的创伤后成长水平，从而提高其治疗水平，改善生活质量。