新型桡动脉置管肢体固定约束装置的设计与临床应用

黄锦芳 毛鸿丽 蒋华娟 孙科华

(广西壮族自治区南溪山医院/广西壮族自治区第二人民医院综合ICU，桂林市 541002，电子邮箱：525205578@qq.com)

ICU患者病情危重且复杂多变,血流动力学常不稳定，行有创血压持续监测(invasive blood pressure monitoring，IBPM)能动态、准确地了解患者实际的血压水平，从而准确地指导临床抢救和治疗[1]。目前临床上选择动脉穿刺置管监测血压，常用的穿刺动脉有桡动脉、足背动脉、股动脉，其次是尺动脉、肱动脉，因桡动脉部位表浅，相对易固定，穿刺成功率高[2]，且桡动脉与尺动脉有着丰富的侧支循环，可避免前段肢体缺血坏死[3]，故进行动脉穿刺置管时首选桡动脉。选取桡动脉置管进行有创血压监测,还可以避免无创测压的不连续性和因长时间袖带捆绑造成的肢端肿胀[4]，且可经桡动脉置管处采集动脉血标本,避免反复穿刺操作，可及时、迅速取得标本，既减少患者痛苦，也减少护理人员工作量[5]。但行桡动脉置管时，如患者活动、躁动可导致导管打折、堵塞、穿刺处渗血、血肿，或受到传感器导管牵拉可导致导管脱出[6]，如何对桡动脉置管肢体进行有效固定，是临床工作者一直关注的问题。本研究设计了桡动脉置管肢体固定约束装置并应用于临床[7]，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年10月至2019年3月在我院治疗并行桡动脉穿刺置管的142例危重症患者作为研究对象，入选标准：(1)年龄≥18岁；(2)Ramsay镇静评分2～4级；(3)患者凝血功能(活化部分凝血活酶原时间、纤维蛋白原、凝血酶原时间)正常；(4)入住ICU时间≥3 d；(5)患者及(或)家属知情同意，自愿参加本研究。排除标准：(1)血压不稳定(收缩压<90 mmHg 或>180 mmHg)；(2)穿刺部位破溃及感染；(3)因动脉冲管液未达到标准压力导致穿刺动脉堵管者。按随机数字表法将患者分为观察组72例和对照组70例，两组患者年龄、性别、急性生理与慢性健康评分Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)、基础疾病等比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 动脉有创血压监测方法：(1)用品准备。穿刺针、多参数监护仪、配套压力换能器及一次性使用有创压力传感器(深圳安特医疗股份有限公司)、冲洗装置(延长管、生理盐水500 mL、加压袋)。(2)穿刺。穿刺桡动脉前先做Allen试验，腕部下方垫软枕,使腕部背屈 60°,操作者左手中指触及桡动脉搏动,食指在远端轻轻牵拉该动脉,穿刺点选在腕横纹上2.5～3.0 cm 处,常规消毒、铺无菌巾，成人选择22 G 动脉留置针,针与皮肤呈30°,对准穿刺点进入皮肤,见回血后压低穿刺针尾部迅速送入外套管,随后取出针芯,血流通畅即为穿刺成功。(3)监测血压：穿刺成功后迅速连接测压管,用针贴固定穿刺点,以无菌敷料敷盖，用生理盐水冲洗管道。调整压力传感器高度与右心房持平，正确校正监护仪上的零点，按下零点校正键，转动三通开关使压力传感器与大气相通，当监护仪荧光屏上压力线在“0”处时，再转动三通开关使传感器与大气隔绝而与动脉相通，此时监护仪屏幕上即连续显示出所测收缩压、舒张压和平均压的数值和波形。

1.2.2 桡动脉置管留置针固定方法：动脉留置针置管成功后与压力传感器连接，在连接处下方粘贴一次性使用输液贴(自带吸水垫)以防压疮，用6 cm×7 cm自粘性透明敷贴固定留置针，并剪取6 cm×2 cm 3M弹力绷带固定透明贴外面针栓尾翼部位[8]。按护理常规进行穿刺点护理，如穿刺点无渗血，每48～72 h更换敷料1次，发现穿刺点有渗血要及时再更换敷料。

1.2.3 桡动脉置管侧肢体固定方法

1.2.3.1 对照组：采用传统固定法，用医用压敏胶带由置管连接处缠绕肢体环形包扎至大拇指环绕一圈后垫一块静脉输液夹板(15 cm×4 cm×1.0 cm)固定于手掌背部，由远心端向近心端缠绕手臂至肘下5 cm，延长管用普通胶布固定于肢体包扎处，之后用约束带包裹于夹板外面，将患者桡动脉置管侧上肢固定并约束[9]。

1.2.3.2 观察组：使用新型桡动脉置管肢体固定约束装置对患者穿刺侧肢体进行固定与约束。(1)材料。固定夹板(30 cm×5 cm×0.5 cm PVC塑料板)，高密度海绵(东泰海绵制品有限公司；型号y-90200623)，医用PVC防水布(上海群天皮塑有限公司生产)，棉布，魔术贴。(2)制作方法。桡动脉置管肢体固定约束装置，包括约束垫(A)，长约25 cm、宽约5.5 cm、厚约6 cm，其设有前臂绑带(D)用于固定患者手掌及前臂；约束带(F)，为带体形状，长约70 cm、宽约1.5 cm，用于固定患者桡动脉有创血压监测使用的压力传感器、附件的约束部件、约束垫(A)，其一端固定在约束垫(A)的中部，另一端捆绑在床架上；附件的约束部件包括连接带体(B)和固定绑带(C)，其中连接带体(B)的一端可拆卸并与约束垫(A)连接，另一端与固定绑带(C)连接。连接带体(B)长约12 cm、宽约1.5 cm；固定绑带(C)长约5 cm、宽约1.5 cm；前臂绑带(D)长约22 cm、宽约1.5 cm；后臂绑带(E)长约25 cm、宽约1.5 cm，固定于上臂三角肌下缘(图1、图2)。(3)使用方法。在桡动脉穿刺成功后，将桡动脉置管肢体固定约束装置置于患者手及前臂下方，紧贴手背，掌心朝上，依次将三根前臂绑带(D)约束于手掌、前臂1/3、前臂2/3处，然后将导管换能接头通过后壁绑带(E)固定于上臂三角肌下缘，用固定绑带(C)将导管调节至适宜长度以避免活动过程中导管过长发生打折、牵拉。躁动不配合患者，经家属同意后，可运用约束带(F)将患者桡动脉置管侧肢体约束于床栏，避免发生非计划性拔管(图3)。

图1 桡动脉置管肢体固定约束装置结构示意图

图2 桡动脉置管肢体固定约束装置实物图

图3 桡动脉置管肢体固定约束装置使用效果图

1.3 评价指标 (1)导管留置时间。从穿刺成功至导管拔出时间。(2)置管后并发症。① 血肿为穿刺处局部麻木、疼痛，瘀斑直径5 mm 以上点状出血伴有皮肤隆起；② 穿刺处渗血；③ 导管曲折、堵塞，因患者躁动或者体位改变导致导管弯曲、打折，引起导管堵塞；④ 脱管，在非计划性拔管情况下套管脱出，导致导管不能继续使用；⑤ 医疗器械性压疮。(3)患者舒适度。当患者处于Ramsay镇静评分2级时评价，发放舒适度调查表，采用Kolcaba研制的舒适度状况量表[10]，从穿刺、固定、活动等方面对患者肢体舒适度进行评估，总分0～10分，≤3分为痛苦，4～7分为可忍受，≥8分为可接受。(4)护理操作耗时及医疗成本支出。由5名N2至N3级责任护士负责操作，各自分别采用常规、新型桡动脉置管肢体固定约束装置对桡动脉置管侧肢体进行固定，护士长使用掌上电脑准确记录操作开始至结束的时间。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验；等级资料的比较采用秩和检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者置管后并发症发生率及舒适度比较 观察组并发症总发生率为18.06%(13/72),低于对照组的41.43%(29/70)(χ2=9.310，P=0.002)，见表2。观察组患者舒适度高于对照组(u=4.253，P<0.001)，见表3。

表2 两组患者置管后并发症发生率比较[n(%)]

表3 两组患者置管后舒适度比较[n(%)]

2.2 两组桡动脉置管导管留置时间、固定操作耗时及医疗成本比较 观察组导管留置时间长于对照组，操作耗时短于对照组，医疗成本低于对照组(均P<0.05)。见表4。

表4 两组桡动脉置管导管留置时间、固定操作耗时及医疗成本比较(x±s)

3 讨 论

血压作为重要的生命体征之一，是抢救危重症患者的关键[11]。无创血压监测简便、无痛、安全，但受多种因素的干扰，需定时更换测压部位，所测血压值连续性差。桡动脉有创血压监测经桡动脉置入导管，通过换能器使电生理压力信号转变为电讯号并形成图像反映到监护仪屏幕上，可观察血压持续的动态变化过程，不受加压和袖带宽度及松紧度的影响，数据准确可靠，还可根据动脉波形变化来分析患者心肌能力，临床上已广泛用于休克、重症患者及进行大手术患者的术中及术后血压监测。但留置在桡骨茎突旁的动脉导管易随着腕部活动而导致导管向前或外活动，易出现导管尖端贴血管壁等情况，引起血压波形改变，出现波形不稳定、血压波动等现象，从而影响临床监测结果，甚至导致导管打折、堵塞、穿刺处渗血、血肿、导管脱出等并发症发生。

3.1 新型桡动脉置管肢体固定约束装置能有效降低桡动脉置管并发症发生率 ICU患者常因疾病、环境等因素影响致情绪波动较大，易躁动不配合治疗。临床上桡动脉置管后常规使用保护性约束，约束带固定的位置为患者的手腕部，即桡动脉穿刺部位，但这种固定方法易造成桡动脉置管松脱、移位，甚至引起血肿等不良事件的发生[12]。同时，桡动脉留置针置入皮肤的长度较短约2.8 cm[13]，使用传统固定方法约束患者时，患者的腕关节仍有一定程度的背曲或内曲，容易导致桡动脉置管针眼渗血、曲折、血肿。新型桡动脉置管肢体固定约束装置将患者手掌背部、腕关节、手臂前段部分有效约束，手腕部无法翻转和过度弯曲，可以避免桡动脉置管弯曲、打折、阻塞；手指部分未受约束，可自由活动，避免末梢血运循环不良，且因腕关节活动有限，同侧手指难以触及桡动脉置管部位，减少非计划性拔管，降低意外脱管率；新型约束装置还可避开桡动脉置管处，同时避免桡动脉置管造成约束困难，透明敷贴利于观察桡动脉置管穿刺点情况，6 cm高约束垫垫高手部，可以避免肢体末梢肿胀[14]。本研究结果显示，观察组并发症总发生率低于对照组(P<0.05)。提示新型桡动脉置管肢体固定约束装置的约束部位避开桡动脉置管部位，受患者手部活动影响小，能有效降低桡动脉置管并发症发生率。在置管期间，发现患者穿刺点渗血、渗液或者患者主诉穿刺侧肢体不适时，可随时解开约束带观察，减少患者医疗器械性压疮的发生率。

3.2 新型桡动脉置管肢体固定约束装置有效提高患者舒适度 新型桡动脉置管肢体固定约束装置的约束垫采用高密度海绵为主体，该类海绵垫对人体组织无刺激性、无毒、无过敏反应，具有良好的柔软性、支撑性和生物相容性，且具有记忆功能，符合人体手腕部关节曲线；约束垫表面使用棉布缝制，棉布具有高透气性、吸水性、亲肤性、过敏反应少等特性，且污染后可随时更换，保持装置的干燥整洁。本研究结果显示，观察组舒适度高于对照组(P<0.05)，提示采用新型桡动脉置管肢体固定约束装置，患者腕关节活动受一定限制，但手指关节、肘关节、肩关节活动不受影响，末梢血运循环得到保障，穿刺侧肢体麻木、肿胀、疼痛等减少，患者舒适度增加。

3.3 新型桡动脉置管肢体固定约束装置有效提高工作效率，节约医疗成本 有研究指出，桡动脉置管后2 h内，护理人员应每15 min密切观察患者血压波形及患者置管肢端皮肤颜色、温度、甲床颜色等，检查置管导管以避免导管阻塞；置管8 h后每日监测2次以上[15]。我院ICU采用APN排班制度，交接班时间为8:00-16:00-00:00，每班交接班时常规观察患者桡动脉置管侧肢体约束部位皮肤情况及末梢血运循环情况，评估患者肢体活动能力，协助患者进行肢体运动。采用传统固定方法时，每次交接班均需解开压敏胶带观察患者约束部位皮肤及末梢血运循环情况，交接后需重新固定；而且常因胶带松脱需重新更换胶带固定，增加护士工作量及患者医疗费用；而采用新型桡动脉置管肢体固定约束装置时，只需打开魔术贴绑带即可观察，绑带重复使用性好，减少一次性耗材支出。本研究结果显示，观察组导管留置时间长于对照组，操作耗时短于对照组，医疗成本低于对照组(均P<0.05)，提示新型桡动脉置管肢体固定约束装置可以有效提高工作效率，节约医疗成本。

综上所述，对危重症患者行桡动脉置管监测有创血压时，使用新型桡动脉置管肢体固定约束装置对穿刺侧肢体进行固定与约束，能有效降低并发症的发生率，延长导管使用时间，提高患者舒适度，减少护士工作量，降低医疗费用，具有推广应用价值。