子午流注择时五音疗法治疗脑卒中后抑郁患者的疗效观察

裴 蕾 徐 明 朱雨晴 刘志刚 苏继飞 胡泽平

(湖北江汉油田总医院1 神经内科，2 骨外科，潜江市 433124，电子邮箱：309724379@qq.com;3 广西梧州市人民医院心电图科，梧州市 543000)

脑卒中是导致死亡的第五大原因，也是致残的首要原因[1]。卒中后抑郁症(post-stroke depression,PSD)是脑卒中后常见并发症，脑卒中后肢体功能障碍易使患者丧失生活信心，产生自卑心理，从而导致抑郁[2-3]。有研究表明，67.3%的脑卒中患者合并抑郁，PSD患者生活质量下降，甚至导致全因死亡率增加1.89倍[4]。因此，改善PSD患者的不良心理状态，对提高患者生活质量及降低死亡率具有重要意义。有研究发现，PSD的发生与患者血清5-羟色胺、多巴胺浓度呈负相关，血清多巴胺、5-HT水平越低，抑郁程度越严重[5]。目前临床上主要采用羟色胺再摄取剂治疗PSD，但仅有部分患者症状得到缓解，并且长期服药会增加出血性脑卒中及死亡的风险[6]。研究发现，子午流注音乐疗法可以改善抑郁患者的抑郁症状[7]。本研究观察子午流注择时五音疗法治疗PSD的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年6月至2018年6月在江汉油田总医院神经内科就诊的PSD患者120例为研究对象。纳入标准：(1)符合《全国第四届脑血管病学术会议各类脑血管病诊断要点》[8]中的脑卒中诊断标准，并经头颅MRI或CT确诊为脑卒中；(2)符合《中国精神疾病分类方案与诊断标准》[9]中关于抑郁的诊断标准，汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Rating Scale，HAMD)评分[10]>8分;(3)年龄55～75岁；(4)病情稳定，无意识及智力障碍，思维清晰，能理解并进行量表调查，积极配合治疗者；(5)患者知情同意，并签署知情同意书，自愿参与本研究。排除标准：(1)有意识障碍、听力障碍者；(2)合并严重的脊髓损伤疾病、原发关节疾病导致的运动功能障碍和原发精神障碍性疾病的患者；(3)近1周内使用其他方法治疗者。按随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组60例。两组患者年龄、性别、病程、体质指数、合并基础疾病及脑卒中类型比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法 两组患者均给予基础疾病的常规治疗，如控制血压、血糖、改善脑循环、营养脑细胞等对症、支持治疗，同时给予康复训练、健康教育、心理支持等，并且给予氟哌噻吨美利曲辛片(商品名黛力新,丹麦灵北制药公司生产，H20130126)10 mg/次,2次/d，口服，疗程为8周。观察组在上述治疗的基础上采用子午流注择时五音疗法：(1)操作前准备。成立子午流注择时五音疗法小组，对小组成员进行培训，培训结束后考核合格才能上岗。向患者解释子午流注择时五音疗法的目的、方法及意义，取得患者同意与配合。(2)音乐选择。由我院中医医师根据患者临床表现进行辨证分型后选择合适的五行音乐，五行音乐来源于中医养生音乐《天韵五行乐》[11]，音乐乐调以角、宫、徵、羽为主。(3)施乐。患者住院期间，研究人员指导患者倾听音乐，出院前教会患者及其家属倾听音乐的方法，出院后在家中按时倾听音乐。选择安静环境，取舒适体位倾听音乐，音量为50～60 dB，也可根据患者的需求调节。听音乐时，引导患者进行想象训练，让患者集中注意力，放松心情，进行深呼吸，在音乐背景下想象生活、大自然中美好的事物；在听音乐的同时，让患者进行神经功能锻炼，如指导伴有言语欠清晰的患者进行发音练习，肢体活动障碍者进行肢体功能训练等。(4)干预时间。根据患者临床辨证分型情况和子午流注理论选择干预时辰。对气郁痰阻证、肝郁化火证、肝郁气滞证患者，根据肝胆相表里的理论，选择在子时(23：00～01:00)倾听角调式音乐；心脾两虚证患者在巳时(09:00～11:00)倾听宫调式音乐；脾肾阳虚证患者在酉时(17：00～19:00)倾听羽调式音乐，在巳时(09:00～11:00)倾听宫调。音乐疗法30 min/次,1次/d，疗程为8周。患者出院后，每日通过微信或电话回访，督促患者实施音乐疗法，记录患者倾听音乐的情况，帮助患者解决遇到的问题。

1.3 观察指标 (1)观察干预前后两组患者HAMD评分[10]，该量表总分0～40分，分值越高抑郁症状越严重，HAMD评分≥24分为重度抑郁；17～23分为中度抑郁；8～16分为轻度抑郁；≤7分为无抑郁症。(2)干预前后采用日常生活能力(Activities of Daily Living,ADL)评分[12]评价两组患者生活质量，ADL包括穿衣、梳洗、上厕所、洗澡、行走、服药、做家务、购物、使用交通工具、自理10个条目，每个条目为10分，总分为100分，分值越高提示生活质量越佳。(3)观察干预前后两组患者血清5-HT及多巴胺水平。干预前后采集患者空腹外周静脉血5 mL,离心分离血浆，提取血清，采用双抗体夹心酶联免疫吸附法检测5-HT、多巴胺水平。

1.4 疗效判定标准 根据HAMD减分率来评定疗效[13]。HAMD减分率=[(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分]×100%。痊愈：HAMD减分率≥75%；显效：HAMD减分率50%～74%；有效：HAMD减分率为25%～49%；无效：HAMD减分率<25%。总有效率=(痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，组间比较采用两样本独立t检验或t′检验；非正态分布的计量资料以[M(P25,P75)]表示，比较采用秩和检验；等级资料比较采用秩和检验；计数资料以例数表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者干预前后HAMD、ADL评分比较 治疗8周后，对照组失访4例，退出1例；观察组失访6例，因不能配合治疗退出1例。治疗前，两组患者的HAMD、ADL评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者HAMD评分均低于治疗前，ADL评分均高于治疗前，并且观察组HAMD、ADL评分改善好于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后HAMD、ALD评分比较(x±s，分)

2.2 两组患者干预前后血清5-HT、多巴胺水平比较 治疗前，两组患者血清5-HT、多巴胺水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者血清5-HT、多巴胺水平均高于治疗前，并且观察组高于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后血清5-HT、多巴胺水平比较(x±s)

2.3 两组患者疗效比较 观察组总有效率为90.57%，对照组总有效率为51.79%，观察组疗效好于对照组(u=5.770，P<0.001)。见表4。

表4 两组患者临床疗效比较[n(%)]

3 讨 论

在欧美人群中脑卒中发病率逐年升高，平均每40 s就有一人发生脑卒中，每4 min就有一人死于脑卒中[14]，经积极治疗后仍有高达81%的脑卒中患者发生抑郁症[15]。目前PSD的发病机制尚未完全明确，但普遍认为其与神经递质失调相关[16]。血清5-HT、多巴胺是中枢神经系统重要的兴奋性神经递质，在抑郁症的发生发展中有举足轻重的作用[17]。研究表明，脑梗死后导致大脑特定部位损伤，影响神经递质的传导，破坏5-HT、多巴胺能神经元，以致血清5-HT、多巴胺浓度下降，从而诱发抑郁，提示血清5-HT、多巴胺浓度降低与PSD的发生密切相关[5,18]。音乐刺激听觉，作用于脑干网状结构，使脑神经细胞的兴奋性提高，促进大脑皮质的觉醒，并通过神经体液途径促进人体神经体液的分泌以改善机体功能状态，达到缓解抑郁情绪、促进身心健康的目的[19-21]。有研究显示，音乐疗法对脑卒中患者的认知、情感、社会及神经功能有积极的影响，可显著缓解抑郁症状[22]，改善其认知功能，提高康复率[23]。同时，音乐疗法使患者产生愉快的联想及美好的体验，转移其注意力，使其忘记疾病所带来的痛苦和不适症状，从而减轻负性心理。

PSD属于中医学“郁病”范畴，中医学认为，其发病与肝脾心肾有关。中医五音中的“宫、商、角、徵、羽”(即相当于现代音乐简谱中的1、2、3、5、6)分别与五脏中的“脾、肺、肝、心、肾”、五行中的“土、金、木、火、水”及五志中的“思、悲、怒、喜、恐”相对应。五脏相应，五行相生相克。人体气血的运行与自然界的周期变化规律关系密切，故治病应强调“天人一体观”，子午流注理论即是这一观点的集中体现。本研究根据子午流注理论，对患者进行辨证治疗，选取与“肝、脾、心、肾”相对应的时辰，即“丑时、巳时、午时、酉时”进行干预。“丑时”肝经运行最旺，“角调”通于肝，肝胆相表里，具有疏肝行气解郁的作用；“巳时”脾经运行最旺，“宫调”通于脾，具有养脾健胃、补肺利肾、泻心火的作用；“午时”心经运行最旺，“徵调”通于心，有养心安神的作用；“酉时”肾经运行最旺，“羽调”通于肾，具有滋阴补肾、泻肺火、补肝利心的作用。因此，子午流注择时五音疗法治疗PSD可取得良效[24]。

本研究结果显示，治疗后，观察组患者总有效率为90.57%，对照组总有效率为52.73%，观察组疗效好于对照组(P<0.05)，并且观察组HAMD评分低于对照组，ADL评分及血清5-HT、多巴胺水平均高于对照组(均P<0.05)，表明在常规治疗的基础上加用子午流注择时五音疗法治疗PSD疗效好，可有效改善患者的抑郁症状，提高患者生活质量，有效提高血清5-HT、多巴胺水平。

综上所述，子午流注择时五音疗法可有效缓解PSD患者的抑郁情绪，提高生活质量及临床治疗效果，其机制可能与其上调血清5-HT、多巴胺表达水平有关。但由于本研究样本量小，仅对结果测量实施盲法，故可能存在小样本效应及实施操作等偏倚而降低结论的可靠度，今后可开展更多大样本、多中心的随机对照实验来验证结果。