急诊凝血功能检测实验室内周转时间回归模型建立及影响因素分析

张静，姚孝明，张利，王志国(南京中医药大学附属中西医结合医院检验科，南京210028)

周转时间(turnaround time，TAT)指经历检验前、检验中和检验后过程中的两个指定点之间所用的时间[1]，而实验室内TAT是标本经检验科签收至检验报告发布之间的时间。可靠而及时的医疗处置依赖于及时的报告[2]。对于凝血功能检测而言，TAT尤为重要，CNAS-CL02-A001:2018中规定凝血功能检测应在采样后4 h内完成[3]。本实验室规定急诊凝血功能检测实验室内TAT不得超过1 h(质量指标以90%满足要求为达标)。急诊值班期间由于多种原因导致凝血功能检测实验室内TAT超时率较高，所以分析造成偏离的原因并针对性地采取纠正措施尤为重要。尹志辉等[4]创新性地通过建立COX模型，分析实验室内TAT的影响因素，给质量管理的研究提供了新的思路。本研究建立风险模型，探讨影响实验室内TAT的因素，并验证采取干预措施后的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 分别选取2018年10至12月及2019年3至5月急诊夜班凝血功能检测数据(标本签收时间为17∶01至次日7∶59)，通过实验室信息管理系统(LIS)收集信息，包括检验人员信息(操作者姓名、性别、工龄、学历)、每份标本实验室内TAT、标本检测时段、各时间段标本数。其中2018年10至12月凝血功能检测共2 383份作为干预前数据，2019年3至5月共2 687作为干预后数据。所有样本通过2台STR凝血功能分析仪及原装配套试剂(Stago公司)进行检测，2台仪器互为备份(夜间值班期间一台使用，一台备用)。本研究遵守《赫尔辛基宣言》，且未涉及患者信息及具体检测数据，因此无需伦理批复及患者知情同意。

1.2方法

1.2.1检验人员信息 见表1。上半夜：标本签收时间在17∶01～24∶00；下半夜：标本签收时间在次日24∶01～8∶00。标本负荷：干预前(2018年10至12月)每日上、下半夜急诊凝血功能标本数分别为(15.0±5.0)份和(14.5±3.3)份。以标本数15为切点，低标本负荷为标本量少于15份；高标本负荷为标本量多于15份。

1.2.2影响因素的选择 结合文献报道[4-5]及科室内部头脑风暴方法确定，将检验人员(包括其工龄、性别、学历)、标本检测时段、各时段标本负荷作为研究因素纳入回归模型进行分析。

1.2.3干预措施 针对二元Logistic回归模型得出的危险因素采取相应的干预措施，主要包含：制度及危机意识教育、定期公布TAT数据、采取自我提醒措施、必要时检验人员的转岗。

1.3统计学分析 采用SPSS 24.0统计软件进行。多名检验人员之间比较采用Kruskal-WallisH检验；TAT超时相关因素分析采用二元Logistic回归分析；检验人员分组评价采用聚类分析。单因素分析变量P<0.1纳入多因素回归模型分析；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

表1 不同检验人员信息及凝血功能检测实验室内TAT比较 [M(P25,P75)]

2.2不同检验人员不同时段凝血功能检测实验室内TAT比较 见表2。干预前，上、下半夜TAT比较，4名检验人员(C、D、E、G)上半夜TAT短于下半夜；干预后，所有检验人员上半夜TAT均短于下半夜，差异均有统计学意义(P均<0.05)。

表2不同检验人员不同时段实验室内TAT比较[M(P25,P75)]

检验人员干预前上半夜TAT(min)下半夜TAT( min)干预后上半夜TAT(min)下半夜TAT(min)A37(29,51)36(26,53)29(24,36)37(27,52)∗B26(20,36)27(21,36)27(21,35)37(28,45)∗C34(28,42)47(30,64)∗29(23,37)38(29,46)∗D29(23,38)54(31,63)∗27(22,34)39(31,47)∗E35(28,45)55(35,90)∗32(28,51)44(34,57)∗F30(22,40)30(23,39)27(22,34)33(26,51)∗G27(22,33)32(23,46)∗23(21,27)32(26,42)∗H35(23,47)43(30,46)22(17,29)38(32,42)∗I21(28,35)32(21,37)21(18,27)30(23,45)∗

2.3凝血功能检测实验室内TAT超时相关因素分析 以干预前9名检验人员凝血功能检测实验室内TAT数据建立回归模型，单因素分析差异有统计学意义(P<0.1)的变量纳入多因素回归模型分析。单因素分析结果显示：工龄、性别、学历、检验人员、检测时段均与TAT超时存在关联(P<0.1)，而标本负荷与其无关联(P>0.1)；多因素回归分析结果显示：下半夜检测时段是TAT的不利因素，而较长的工龄则是有利因素，性别、学历与结局事件没有独立的相关性。

2.4凝血功能检测实验室内TAT检验人员聚类分析 分别以9名检验人员干预前3个月及干预后3个月急诊夜班凝血功能检测月均实验室内TAT数据作为对象进行聚类分析，分为优良、及格、不及格。干预前优秀为B、F、G、I，及格为A、C、D、H，不及格为E，检验人员A、C、D、H的TAT与检验人员E接近；干预后谱系图对比干预前，检验人员G、H、I的TAT最短，检验人员A、B、C、D、F的TAT居中，但接近检验人员G、H、I，而检验人员E的TAT最长，且远大于其他检验人员。

3 讨论

实验室内TAT是检验后的质量指标之一[6]，评估和改善实验室内TAT对于实验室管理至关重要[7-8]。传统的头脑风暴方法缺乏客观数据的支持，本研究拟通过建立数学模型的方法，寻找指标偏离时可能隐藏的相关因素，并验证干预后的效果。

本研究中，通过对实验室内TAT比较发现，9名检验人员间差异有统计学意义，提示检验人员因素可能是TAT超时的重要影响因素。上、下半夜TAT比较，仅有5名检验人员差异有统计学意义，说明多种因素混杂在内，影响了上半夜TAT。多因素回归分析发现，仅有工龄、标本检测时段与结局事件存在独立关系。干预前、后实验室内TAT聚类分析显示，检验人员E属于不及格层次。依据以上结果，实验室实施了针对性干预措施(见文中1.2.3)并随访。干预后数据分析表明，7名检验人员满足了实验室内TAT质量指标，4名检验人员TAT时间缩短。而干预前表现较差的E检验人员TAT没有改善。聚类分析也发现，检验人员E的TAT表现最差，提示除了工龄、检测时段外，还存在个人因素，实验室对该检验人员进行了轮岗处理。干预后，上、下半夜TAT比较显示9名检验人员上半夜TAT全部短于下半夜，可能与值班检验人员下半夜困倦休息有关。因此，下阶段需要针对性采取预防措施，以进一步改善TAT。

本研究通过数学模型的建立，分析质量指标偏离的因素，给质量管理提供客观依据，从而实施针对性的干预措施或者预防措施，给实验室精细化管理提供了新的思路。