经皮经肝胆囊穿刺置管引流术治疗急性化脓性胆囊炎21 例

刘 亮，高立兵，顾建平，王 剑，彭 鹏，倪国庆，程晓霞

急性胆囊炎是常见的急腹症之一，该病临床症状重、病清进展快，腹腔镜下胆囊切除术是常用的外科治疗方法［1］。腹腔镜虽然具有创伤程度小、安全性高、恢复快等优点，但是对于年龄大、病清严重、合并严重基础疾病的高危患者，外科手术后的并发症发生率和病死率均较高［2］。 经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD）是一种简单、安全、有效的微创治疗方法，能迅速改善患者的临床症状，使大部分高危急性重症胆囊炎患者得到及时有效的救治［3-4］。

1 材料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析南京医科大学附属南京江宁医院2015年4月至 2018年12月经过 PTGD 治疗的 21例急性化脓性胆囊炎患者的临床资料，其中男性11例，女性 10 例，年龄 27～93 岁，平均（72.5±14.3）岁。所有病例均因右上腹疼痛、体温升高而就诊。入院后行血常规、腹部超声、CT 或MRI 检查，影像结果均提示有白细胞计数增高，胆囊明显增大，胆囊周围渗出改变，其中15 例伴有胆囊结石。

1.2 方法

1.2.1 引流方法 所有患者均在DSA 引导下行PTGD。 患者仰卧于DSA 检查床，根据术前CT 确定的体表穿刺点，穿刺点多定位于右侧腋前线第8、9肋间，以COOK 18 G 穿刺针沿预先设定的深度及方向进针，估计到位后拔出针芯，注射器带负压缓慢退针，见到胆汁（多为脓性胆汁）后，注入稀释对比剂（碘海醇∶奥硝唑 1∶2），抽取 3～5 mL 液体后撤出微导丝，透视下观察胆囊形状。 经穿刺针置入0.018 英寸导丝，将导丝在胆囊腔内屈曲成襻，撤出穿刺针，沿微导丝置入扩张管，经扩张管置入0.035 英寸超滑导丝，撤出扩张管，沿超滑导丝置入8.5 F COOK外引流管，再次注入稀释对比剂，证实外引流管位置后，拉紧内固定线，使得外引流管在胆囊腔内成袢达到固定作用，以外引流管套装内的蝴蝶形固定装置固定外引流管。 留取约10 mL 胆汁做细菌培养。记录手术前及术后3 d 内体温、白细胞计数等相关实验室指标，并依据疼痛评分评估腹痛缓解清况。 疼痛评分采用视觉模拟评分法（VAS）［5］。

1.2.2 术后处理 术后进行监护，并记录患者的意识、临床症状、生命体征及引流液清况。 术后患者禁食水，并给予静脉营养支持，继续使用第三代头孢菌素+奥硝唑，待细菌培养和药敏结果汇报后再调整抗菌药物。 术后使用奥硝唑氯化钠注射液进行引流管冲洗1～2 周，观察患者的病清变化并及时制定进一步治疗措施。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行处理，计量资料以平均值±标准差表示，采用配对t 检验对计量资料进行分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均一次置管成功，患者术后的白细胞计数、体温及疼痛评分均有所好转（表1）。 其中19例患者在术后3 d 内急腹症状明显缓解或消失，术后1～2 周内复查血常规提示白细胞下降至正常范围。 6 例患者症状好转后行择期腹腔镜手术；2 例患者术后出现感染加重，并且其中1 例患者出现感染性休克；1 例患者拔管后出现胆汁漏，对症治疗后好转。所有患者平均拔管时间（16.9±14.7） d，平均住院（12.3±5.9） d。

表1 21 例急性化脓性胆囊炎临床相关参数

3 讨论

急性胆囊炎是由细菌侵袭和/或胆管阻塞引起的疾病，其中胆囊结石是最常见的诱因。该病症起病急骤、进展迅速，需要及时给予有效的临床干预［6］。目前治疗急性胆囊炎的外科金标准手术是腹腔镜下胆囊切除术［1-2］，可是该病常伴有水肿、充血等清况，术中易对胆道系统、血管，甚至肝脏、肠道造成损伤，所以在炎症急性期不宜采取手术方式［7］。此外，特别是对于基础清况较差老年患者，诊断明确后往往已无法耐受手术及麻醉，因此临床上需要一种操作简单、 安全有效的方法降低胆囊压力，使急性胆囊炎症状得到迅速缓解，进而度过危险期，并为后续的治疗提供有利条件。 PTGD 是通过在胆囊内放置外引流管，将胆囊内液体引流出液体，从而迅速降低胆囊压力，显著缓解感染中毒症状，有效防止胆囊穿孔，并能够及时有效控制病清进展。

PTGD 因其操作简单、创伤小、并发症率和病死率较低等特点，国内外多个临床应用均证实PTGD 是急性重症急性胆囊炎的低风险治疗手段，并肯定了该引流术为二期胆囊切除创造了有利的条件［8-10］。Venara 等［11］报道了高危急性非结石性胆囊炎疾病患者可通过PTGD 有效控制症状，为进一步治疗创造机会，该组患者症状缓解后经造影确定二期手术前是否拔管，在59 例患者中，有42 例患者行二期腹腔镜胆囊切除术。此外，乔德林等［12］和张德辉等［13］报道了危重或合并严重基础疾病的急性胆囊炎患者，通过胆囊穿刺有效引流胆汁，对于结石及非结石型胆囊炎均有显著效果。

本组病例除高龄因素外，还合并不同程度的其他系统基础疾病，具有较高的麻醉手术风险。本组患者采用PTGD 术后，除2 例因合并其他系统疾病导致感染加重外，19 例临床腹痛症状在72 h内明显缓解。 但是，1 例患者在拔管后出现胆汁漏导致的腹痛清况，经对症治疗后好转出院。 此外，21 例患者整体白细胞计数水平于引流后72 h 内均有显著下降。

综上所述，对于重症急性胆囊炎患者，尤其是一般清况较差或不能耐受手术的患者，采用PTGD术能够使患者的局部及全身症状短期内得到明显改善，并可以降低手术风险。 PTGD 是一项安全、有效、简便的治疗方法，可以作为高危重症胆囊炎患者的首选治疗，值得临床推广及应用。