同步法Hook-wire 多针定位在多发肺结节胸腔镜切除术中的应用

李明明，李 智，沈 健，毛国才，张 帅，倪才方

随着CT 在健康体检中的普及，肺小结节的检出率逐年升高。 电视胸腔镜手术（video-assistedthoracic surgery，VATS）楔形切除已成为肺小结节的主要治疗手段。作为VATS 手术的重要补充，精准的术前定位对引导术中快速找到并完整切除病灶至关重要。文献报道的术前定位方法以单发结节为主［1-5］，对于多发结节，特别是同侧肺内多发结节术前定位的临床研究较少［6-7］。 一旦首枚结节定位中发生气胸，将严重干扰同侧肺内其他结节的定位精准度。2016年4月起，本研究采用同步法Hook-wire 多针定位，提高了同侧肺多发结节定位的成功率。 现报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

选取苏州大学附属第一医院2016年4月至2020年6月进行CT 引导下肺定位后行VATS 手术的同侧肺多发结节患者52 例（105 枚）患者，其中男11 例（21.2%），女 41 例（78.8%）。 51 例定位同侧肺内2 枚结节，1 例同侧肺内定位3 枚结节。 患者年龄 30～69 岁，平均（49.9±11.1）岁。 纳入标准：①临床可疑为恶性病变者；②无肺外远处转移；③实性结节或部分实性结节的实性成分≤10 mm；④纯磨玻璃影结节≥5 mm。排除标准：①≤4 mm 的纯磨玻璃结节以随访为主，不予切除；②胸膜下直径10 mm以上实性结节可触及，不予定位；③伴严重心、肺功能不全或难以纠正的凝血功能障碍等手术禁忌者。

1.2 方法

1.2.1 定位方法 根据胸部CT 影像资料结合VATS 手术方案，以距离最短、避免经过大血管、叶间裂、肺大泡等结构为原则，采取合适穿刺体位，规划结节穿刺入路。 ①固定体位，体表粘贴定位标尺，采用 Philips Brilliance 16 排 CT 扫描（层厚 3 mm），根据体表标志明确皮肤穿刺点，制定穿刺路径并测量进针深度（图1①②）。 ②常规消毒、铺洞巾，2%利多卡因沿各结节穿刺路径分别进针，逐层麻醉胸壁软组织至壁层胸膜下，为减少穿刺对胸膜的疼痛刺激，使患者更好地进行呼吸配合，于邻近壁层胸膜处团注2%利多卡因1 mL 进行充分麻醉。 ③所有患者均采用双钩型Hook-wire 定位套针（DuaLok LW0107 20 G，BARD，USA）。 将多根定位套针沿预设穿刺路径进行同步穿刺，分别刺破胸膜，将针尖推至结节边缘。CT 扫描证实针尖位置（图1③④）。④序贯释放各锚定针芯，使双钩针芯充分展开，分别退出套管针，锚定针体外多余部分折叠后体表固定。 定位完毕复查CT，确认锚定针与结节的位置关系，评估有无气胸、出血等并发症（图1⑤⑥）。

图1 患者女，49 岁，体检发现右肺多发结节1年余。 CT 示右肺上叶、下叶各见一磨玻璃结节，直径约10 mm。于CT 引导下行两结节同步穿刺定位

1.2.2 手术方法 患者全身麻醉，健侧卧位，健侧单肺通气，患侧朝上，取腋中线第8 肋间做1.5 cm切口作为观察孔，置入胸腔镜观察胸腔，于腋前线第4 或5 肋间作一3 cm 切口作为操作孔。 根据CT所示锚定针与病灶位置关系，于距病灶2～3 cm 处楔形切除病灶，送术中快速病理检查。 若快速病理提示浸润性腺癌，则行肺叶切除+淋巴结清扫。

1.2.3 观察指标 记录定位成功率、手术完整切除率、定位时间、CT 扫描次数及定位针脱钩概率，以评价定位方法的可行性；记录气胸、肺出血等穿刺相关并发症发生率，以评价定位方法的安全性。

2 结果

52 例患者共105 枚结节全部完成准确定位，定位成功率100%，平均定位用时（从局麻后开始穿刺到锚定针成功释放的时间）（9.98±1.02） min，CT 扫描次数（3.17±0.38）次。 定位相关并发症主要是无症状气胸及肺内出血，无需特殊治疗。 其中气胸发生率30.8%（16/52 例），均为无症状少量气胸。 肺内出血发生率9.5%（10/105 枚），除4 枚血肿最大径＞20 mm外，其余均为针道少量渗血。 VATS 术中验证所有锚定针均在位，未发生脱钩现象。 根据CT 显示的锚定针与病灶的位置关系，术中快速找到并切除了所有105 枚病灶，病灶完整切除率100%，术后病理显示结节恶性率 65.7%（69/105 枚）。

3 讨论

近年来，多原发肺癌的发病率逐渐增高［8］，文献亦报道胸腔镜手术切除的肺小结节中恶性比例高达72.3%［2］。 鉴于肺小结节较高的恶性比例及同侧肺二次手术难度增加，目前国内外均形成了选择性积极干预的共识［9］。 然而多发肺结节术中的准确定位仍是影响手术成功的关键，为此需要术前对各结节分别进行精准有效的穿刺定位。

肺结节术前定位方法多为经皮植入各种标志物，包括液体亚甲蓝、医用胶及各种金属材料。 但液体材料注入弥散较快，医用胶注射时可诱发刺激性咳呛，微弹簧圈植入较安全，但缺点在于价格昂贵［3］。 目前临床应用最广、 技术最成熟的定位方法是Hookwire 定位［10］。 其优点是操作简单，辨识度高，缺点是有创，易并发气胸。 多发结节定位时需要多针穿刺，常导致气胸风险增加。 当多个结节位于同一侧肺内时，这一问题更为突出。 近年来有学者将电磁导航支气管镜（electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB）技术引入肺结节的定位中。 与Hook-wire 技术相比，ENB 辅助定位无需穿刺胸膜，气胸风险明显降低，在多发结节的定位中有一定优势。 但由于定位操作步骤烦琐、定位费用较高且需要复杂的多学科协助，限制了其在临床的推广［11］。

在既往多发小结节的Hook-wire 定位中，发现气胸往往在首枚结节定位后、 套管针退出时发生。其原因可能是套管针直径较锚定针芯粗，当套管针退出后锚定针仍保留，穿刺通道未能完全闭合有关。 非同步定位时，一旦首枚结节定位后出现气胸，将导致肺叶萎缩，肺叶活动度增加，从而导致同侧肺其他结节的穿刺难度增大，甚至定位失败，影响手术的正常进行。

目前，国内关于同侧肺多发结节定位的研究较少［6-7］。 为解决这一问题，本研究优化了多结节病灶的穿刺定位方法。 通过改良，本组52 例患者定位成功率100%，未出现脱钩清况，VATS 术中根据锚定针位置，快速找到所有病灶并完整切除，没有患者因定位相关因素而转开胸手术。 另外，由于各结节同步进行穿刺定位，CT 重复扫描次数和定位时间明显减少，特别是同侧各结节穿刺时并无气胸的干扰，穿刺过程较为顺利，平均CT 扫描次数仅（3.17±0.38）次，平均定位用时（9.98±1.02） min，与文献报道的以单结节为主的定位用时及 CT 扫描次数相当［5，12］。 这说明，同步法Hook-wire 多针定位不仅有效引导了VATS 术中对病灶的完整切除，手术成功率高，且简化了多结节的术前定位流程，缩短了定位操作时间，降低了辐射损伤风险。

Hook-wire 定位的并发症主要是气胸和肺出血，文献报道发生率分别为29.6%～38%［2］和5.9%～48.1%［10］。 对于多结节患者，定位过程中改变穿刺体位是气胸发生的主要危险因素［13］。 传统的仰卧位及俯卧位有较好的稳定性，但侧卧位对穿刺入路的显示最佳。 对合并前、后壁结节的患者，可选择侧卧位，以避免定位过程中调整体位，降低气胸风险。 同时为减少肋间动脉损伤，可选择靠近肋骨上缘进针。 本组52 例患者根据术前CT 提示选择合适穿刺体位，均实现多结节同步穿刺，且并发症均较轻微，包括无症状少量气胸30.8%（16/52 例），及少量肺内出血 9.5%（10/105 枚），说明同步法 Hook-wire 多针定位同侧肺多发结节具有较好的安全性。 锚定针的脱落是Hook-wire 定位较为少见的并发症［2］，本组病例未出现脱落，可能与使用双钩型Hook-wire 定位针有关，同时缩短定位到手术之间的时间也可减少脱落清况的发生。 另有罕见并发症如定位针移位至左心室的报道［14］，该患者定位针尖紧贴肺静脉，考虑为术中操作导致定位针刺入肺静脉进而随血流移位至左心室。 为避免此类清况发生，定位时穿刺路径的选择应尽可能远离肺血管，VATS 术中视清况尽早拔除定位针。

综上，同侧肺多发结节VATS 术前采用同步法Hook-wire 多针定位，避免了穿刺过程中气胸对结节精准定位的干扰，定位成功率高，电离辐射损伤少，安全可行。