超声引导下关节腔药物注射联合独活寄生汤治疗强直性脊柱炎髋关节受累的疗效评价

崔延军，梁学振，王少山，蒋雪梅

（1.山东中医药大学附属医院特检科，运动损伤骨科，山东 济南 250014；2.山东中医药大学，山东 济南 250355）

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是以脊柱、骶髂关节等中轴关节和髋关节等外周关节的慢性全身性炎症为主的骨科难治性疾病，其发病机制尚不完全清楚［1］。流行病学调查显示，我国目前的患病率约0.35%［2］，其中AS 合并髋关节受累的发病率约占33.4%［3］。髋关节受累的AS 患者发病初期症状多不典型，后期多引起髋关节结构破坏及功能丧失，具有较高的致残率［4］。临床研究［5］表明，中医药凭借其“简、便、廉、效”，在治疗AS 方面有良好的前景。独活寄生汤出自于《备急千金药方》，可祛风湿、止痹痛，是治疗AS 的经典方剂。另外，生物制剂等能在一定程度上减轻疼痛，提高髋关节的活动度，对AS的治疗有积极作用，但上述药物多需长期服用，全身用药患者依从性往往较差，靶向性不足，且具有一定的不良反应，故如何在保证药物有效成分的基础上提高患者的依从性、降低药物的不良反应，逐渐成为临床研究的重点和热点。局部髋关节内用药能提高药物的利用率，在治疗AS 方面疗效可靠，但髋关节解剖结构独特、周围血管丰富，AS 患者关节间隙狭窄，操作难度较大［6-7］。笔者采用超声引导下生物制剂髋关节注射联合口服独活寄生汤治疗AS 疗效可靠，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016 年1 月至2018 年12 月在山东中医药大学附属医院治疗且符合纳入标准的56 例AS，其中男48 例，女8 例；年龄40～65 岁；左侧髋关节36 例，右侧髋关节20 例。纳入标准：①符合1984 年AS 相关诊断标准［8］者；②伴髋关节受累；③年龄18～70 岁；④就诊前6 个月未经其他药物或理疗治疗。排除标准：①伴精神类疾病、严重的心脑血管病变、肝肾功损害无法配合药物治疗者；②合并其他影响疗效判断的骨代谢性疾病者；③髋关节严重畸形或关节间隙狭窄无法进行注射者；④无法积极配合治疗、资料不全等影响判定疗效者。本研究经医院伦理委员会审核，56 例均已签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 穿刺操作均由同一位具有丰富关节腔注射经验的骨科主任医师进行。患者均取仰卧位，行超声引导下髋关节穿刺治疗。超声采用Philips EPIQ 7C 超声诊断系统，C5-1 探头，频率2～5 MHz。注射前先行超声检测，初步定位穿刺进针位置及方向，避开重要血管及神经，同时测量体表至股骨颈间距离，提示进针深度，采用碘伏进行皮肤常规消毒，探头采用无菌手套覆盖，给予2%利多卡因注射液局部麻醉以减轻疼痛。利用特制髋关节穿刺注射针于髂前上棘内下1 cm 左右进针，探头以45°方向置于腹股沟韧带附近实时观察并调整进针方向，待针尖突破髋关节囊后，回抽无回血，缓慢注射10 mL 注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白（强克，国药准字S20110004，上海赛金生物医药有限公司）。注射结束后无菌敷贴保护，被动髋关节全范围内活动数次以促进药液均匀分布至髋关节腔内，嘱患者适当进行功能康复。每周1 次，连续3 次为1 个疗程。

在关节腔注射的基础上进行中药独活寄生汤加减口服，其主要成分为独活15 g、桑寄生15 g、白芍15 g、牛膝15 g、党参15 g、茯苓15 g、当归12 g、川芎12 g、杜仲12 g、土鳖虫12 g、秦艽12 g、细辛6 g、熟地黄24 g、炙甘草9 g。由医院煎药室统一提供，日1剂，早晚分服，3 周为1 个疗程，1 个疗程后休息1 周，连续3 个疗程。

1.3 疗效评价指标 ①记录患者治疗前和治疗后3个月髋关节功能活动度改善情况。②采用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评估患者治疗前和治疗后3 个月疼痛缓解情况。③采用髋关节Harris评分评价患者治疗前和治疗后3 个月日常活动能力、畸形及行走活动功能等方面的改善情况。④比较治疗前和治疗后3 个月患者红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）的变化。⑤记录患者治疗期间的不良反应，比较治疗前和治疗后3 个月肝功、肾功等相关指标的变化情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 软件进行数据处理。计数资料以个数表示，组间比较行χ2检验，计量资料以表示，行配对样本t 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

本研究中未出现脱落和剔除病例，56 例随访时间6～18 个月，平均（12.23±5.36）个月。

2.1 超声所见 注射前超声检查，27 例股骨颈处可见明显液性暗区，其中8 例伴滑膜增生。注射后检查，可在股骨颈表面探及片状液性暗区（图1）。

图1 男，44 岁，髋关节注射超声图 图1a 髋关节探查股骨颈处少量积液（箭） 图1b 择点定位，测量皮肤至股骨颈距离（+标记范围）

2.2 髋关节功能活动度情况 与治疗前相比，治疗后3 个月56 例髋关节屈曲角度和各方向关节总体角度均明显提高，差异均有统计学意义（均P＜0.05，表1）。

2.3 VAS 评分情况 56 例治疗前、治疗后3 个月VAS 评分分别为（4.62±1.34）、（1.49±0.81）分，治疗后3 个月VAS 评分明显降低（t=14.96，P＜0.05）。

2.4 Harris 评分情况 56 例治疗前、治疗后3 个月髋关节Harris 评分分别为（47.16±8.92）、（83.81±7.03）分，治疗后3 个月髋关节Harris 评分显著升高（t=-24.15，P＜0.05）。

表1 治疗前后患者髋关节功能活动度的比较（°，）

表1 治疗前后患者髋关节功能活动度的比较（°，）

2.5 生化指标评估 治疗后3 个月，ESR 及CRP 较治疗前均显著下降，差异均有统计学意义（均P＜0.05，表2）。

表2 治疗前后生化指标变化比较（）

表2 治疗前后生化指标变化比较（）

注：ESR，红细胞沉降率；CRP，C 反应蛋白。

2.6 安全性评估 随访过程中所有患者均未出现注射针口或髋关节内感染、股动静脉和周围神经的损伤等严重并发症。与治疗前相比，治疗后3 个月谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、血肌酐等肝肾功相关指标均未出现明显变化，差异均无统计学意义（均P>0.05），见表3。

表3 治疗前后患者肝功、肾功相关指标变化的比较（）

表3 治疗前后患者肝功、肾功相关指标变化的比较（）

注：ALT，谷丙转氨酶；AST，谷草转氨酶。

3 讨论

AS 是一种常见的慢性自身免疫性风湿性疾病，主要影响骶髂关节和脊柱关节等轴向骨骼，可引起局部韧带和小关节钙化造成结构损伤和功能损害，严重影响患者的生活质量。目前AS 治疗手段主要包括物理治疗、药物治疗与手术治疗，其中西药主要有非甾体抗炎药（NSAIDs）、免疫抑制剂和生物制剂等，上述药物能有效减轻或缓解早中期患者的临床症状，维持关节功能位置，但长期用药尤其是NSAIDs常伴胃肠道反应、肝肾功能损害及心血管不良反应。中医药作为传统治疗手段，以其增效减毒、安全有效的优势越来越得到患者的认可。

中医文献中无“强直性脊柱炎”这一病名，参照AS 临床症状将其归属于“腰痹”“竹节风”“骨痹”“肾痹”等范畴，其病机多为素体肝肾不足、气血两虚，加之受到风寒湿热之邪侵袭，导致患者脊部气血不调、经络被风寒湿邪闭阻、经络不畅，故应以补肾除痹、散寒祛湿为治疗原则。笔者所用独活寄生汤加减，方中独活味辛、苦，性微温，可祛风散寒、痛痹止痛；桑寄生，味苦、甘，性平，能补肝肾、强筋骨、祛风湿；细辛味辛，性温，能温经、祛风止痛，秦艽味辛、苦，性平，可祛风湿、清湿热，两药助独活祛风除湿、止痹痛；杜仲、牛膝补肝肾、强筋骨，助桑寄生补益肝肾、强筋骨；熟地黄、川芎、当归、白芍滋阴补血、调血柔肝；党参、茯苓健脾除湿，补血益气。炙甘草补中益气、调和药性。全方共奏补肾阳、强筋骨、祛风湿、止痹痛之功，切中病机。

另外，考虑到患者的依从性和全身用药不良反应的问题，本研究采用髋关节腔注射药物的治疗方式。SINGH 等［9-10］研究表明，局部药物注射在保证用药疗效的基础上能有效提高患者的依从性和降低不良反应的发生。髋关节作为人体重要的负重关节，其关节囊结构致密，周围紧邻股动脉、股静脉和股神经等重要血管及神经，髋关节盲穿失败率较高，易造成周围组织损伤。文献［10-11］报道，髋关节盲穿准确率一般在52%～80%，且研究［12］表明，盲穿注射过程中引起股神经损伤的发生率高达27%。王晓英等［13］报道在X 线或CT 引导下穿刺成功率较盲法准确率高，但需接受射线，必要时还需应用对比剂，在一定程度上限制了关节腔药物注射的应用与推广。近几年，随着肌骨超声的发展，超声引导凭借其操作简单方便、无需使用对比剂、实时追踪进针方向和注射药物的扩散等优势［14-15］，不仅可提高注射准确率，降低刺伤周围血管、神经的可能性，而且避免了对比剂可能造成的过敏反应和其他不良反应。本研究中超声引导下髋关节腔药物注射的准确率为100%，与文献［11］报道相一致。

益赛普作为一种注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白，主要是重组DNA 技术生产的重组融合蛋白，通过竞争与血液中肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）有效结合，将其与细胞表面TNF 受体的结合有效阻断，有效降低其活性，进而抑制滑膜过度增生、降低局部炎性反应、保护关节软骨。侯楠［16］采用益赛普注射治疗AS，结果表明，用药2 周后能迅速改善患者疼痛和晨僵等临床症状，使ESR 及CRP 恢复正常范围，亦不增加感染和肝功损害的风险。万琦［17］的研究也表明，益赛普在风湿免疫疾病中的应用效果显著，且患者耐受性较好。

本研究结果显示，超声引导下关节腔药物注射联合独活寄生汤治疗AS 髋关节受累后3 个月髋关节屈曲及关节功能活动度总和较治疗前明显改善，说明该方法在改善患者临床症状及关节功能、防止关节畸形等方面都具有一定的效果；治疗后3 个月VAS评分、髋关节Harris 评分均不同程度改善，提示该方法能缓解疼痛、改善髋关节的活动功能及生活质量；治疗后3 个月ESR 及CRP 也有不同程度的变化。

综上所述，超声引导穿刺具有正确选择穿刺点、缩短穿刺时间、精确控制进针深度、提高穿刺成功率、避免盲穿损伤周围重要组织等优势；益赛普可抑制髋关节局部炎症反应、抑制神经肽类的释放、润滑关节软骨等；独活寄生汤可补肾除痹、散寒祛湿，缓解疼痛、延缓髋关节退行性变，因此超声引导下髋关节腔内药物注射联合独活寄生汤口服是治疗AS 髋关节受累安全而有效的措施，值得临床推广应用。