淋巴细胞绝对值对儿童原发性免疫性血小板减少症复发的预测价值

蒋琦，刘文君

原发性免疫性血小板减少症（primary immune thrombocytopenia，ITP）是一种获得性、自身免疫性的出血性疾病。儿童的年发病率为4/10万～5/10万，成人的年发病率为5/10万～10/10万，儿童的年发病率稍低于成人。儿童ITP的预后良好，约80%的患儿血小板计数（PLT）在诊断的1年内即可恢复正常，但仍有10%～20%的患儿PLT持续减少并进展为慢性ITP［1］。复发是ITP治疗的难题，会显著降低患儿的生活质量并增加患儿家庭负担。多项研究显示，儿童ITP总复发率为4.4%～6.0%，多次复发率为5.56%［2-3］。目前ITP复发原因尚未完全阐明，其可能原因包括年龄、感染、疫苗接种、药物、确诊前病程等［2-3］。有研究表明，淋巴细胞亚群的变化参与了ITP的发病过程［4-5］。淋巴细胞绝对值（ALC）降低是ITP进展为慢性ITP的危险因素［6-8］。ALC降低亦是ITP患者6个月内发生感染的危险因素［9］，而感染通常是ITP复发的主要危险因素［3］。然而ALC与ITP复发的关系却鲜有报道。本研究旨在探讨ALC对儿童ITP复发的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性收集2013年8月1日—2018年8月30日于西南医科大学附属医院儿科住院并首诊为ITP的患儿189例，其中男72例，女117例，年龄1～156个月，平均（42.13±3.14）个月。纳入标准：符合2013年中华医学会儿科学分会血液学组颁布的《儿童原发性免疫性血小板减少症诊疗建议》中ITP诊断标准［1］。排除标准：（1）入院前使用治疗ITP的相关药物，如糖皮质激素、丙种球蛋白、免疫抑制剂等。（2）治疗无效，即治疗后PLT＜30×109/L或者增加不到PLT基础值的2倍或存在出血。（3）继发性血小板减少症（如EB病毒感染等）。（4）输血及使用二线治疗者。

1.2 收集资料收集患者的一般资料，包括入院时年龄、性别、前驱感染（6周内）、确诊前病程。利用迈瑞BC-6800血液细胞分析仪检测入院时ALC、入院时血小板绝对值（PLT1）、治疗后血小板峰值（PLT2）。

1.3 治疗与疗效评价PLT≥20×109/L且无活动性出血表现，先予以密切观察；PLT＜20×109/L或出现活动性出血，予以一线治疗方案：起始静脉滴注地塞米松0.6 mg/（kg·d）×3 d，最大剂量不超过40 mg/d，后序贯口服1.5～2 mg/（kg·d）泼尼松，或起始单独口服泼尼松1.5～2 mg/（kg·d），最大剂量不超过60 mg/d。当PLT＞100×109/L并稳定1～2周后逐渐减量，总疗程为4～6周；和（或）静脉滴注丙种球蛋白400 mg/（kg·d）×3 d或1次静脉滴注1 g/kg。

疗效评价：（1）完全反应（CR），即治疗后PLT≥100×109/L，且无出血。（2）有效（R），即治疗后PLT≥30×109/L，至少较基础值增加2倍，且无出血。（3）无效，即治疗后PLT＜30×109/L或者增加不到PLT基础值的2倍或存在出血表现。复发：若治疗前为完全反应，PLT＜100×109/L或出血；若治疗前为有效，PLT＜30×109/L或PLT无法升高至基础值的2倍或出血。定义为完全反应或有效，需检测2次以上血常规并间隔7 d以上。定义为复发或无效，需检测2次以上血常规并间隔1 d以上［10］。

1.4 随访对患者进行电话或门诊随访，随访起点为入院当日，随访截止时间为2019年9月15日，中位随访时间为31.4个月，结局事件为ITP复发，发生结局患者60例，失访31例。

1.5 统计学方法采用SPSS 22.0软件进行统计学处理，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示；非正态分布的数据以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料组间比较采用χ2检验。采用受试者工作特征（ROC）曲线评估ALC对ITP复发的预测价值。采用单因素Cox回归模型分析ITP患者复发的可能影响因素，所有变量均检测比例风险假定，将P＜0.2的因素及临床有意义的因素纳入多因素Cox回归模型分析。运用Kaplan-Meier法绘制无复发生存曲线，Log-rank检验比较组间无复发生存率差异，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ITP患儿复发情况本组中50例（26.46%）患者有前驱感染；确诊前病程为7.0（6.0，9.0）d。189例患儿中复发60例（31.75%）；复发时间为10.19（1.40，11.83）个月；其中1年内复发46例，年复发率为24.34%。

2.2 ALC对ITP复发的预测价值ROC曲线显示，ALC预测ITP复发的曲线下面积（AUC）为0.757，95%CI为0.685～0.830，P＜0.05；ALC最佳截断值为3.08×109/L，敏感度为0.600，特异度为0.775，见图1。

Fig.1 ROC curve of ALC in predicting recurrence in children with ITP图1 ALC预测ITP患儿复发的ROC曲线

2.3 ITP患儿临床特征比较以ALC预测ITP复发的最佳截断值3.08×109/L为界，分为ALC≥3.08×109/L组124例 和ALC＜3.08×109/L组65例。除ALC≥3.08×109/L组患儿年龄低于ALC＜3.08×109/L组外，2组患儿性别、前驱感染、确诊前病程、PLT1、PLT2、治疗方案、疗效差异均无统计学意义，见表1。

2.4 ITP患儿复发的Cox比例风险回归模型ALC≥3.08×109/L组患儿复发24例（19.35%）明显少于ALC＜3.08×109/L组患儿的36例（52.17%），差异有统计学意义（χ2=25.540，P＜0.05）。以ITP患儿是否复发（是=1，否=0）为因变量，以年龄、性别（男=1，女=0）、前驱感染（无=0，有=1），PLT1、PLT2、确诊前病程、使用地塞米松+泼尼松（无=0，有=1），使用丙种球蛋白（无=0，有=1）、单用泼尼松（无=0，有=1）、疗 效（CR=0，R=1）、ALC（ALC≥3.08×109/L为0，ALC＜3.08×109/L为1）为自变量，进行单因素Cox回归模型分析，各变量均满足比例风险假定，以P＜0.2为变量筛选标准并参考变量临床意义，将年龄、前驱感染史、确诊前病程、ALC纳入多因素Cox回归模型分析，结果示ALC＜3.08×109/L是ITP患儿复发的危险因素（P＜0.01），见表2、3。

Tab.1 Comparison of clinical features of ITP children between different blood ALC groups表1不同ALC水平分组ITP患儿临床特征比较

Tab.2 Univariate Cox regression of relapse in ITP children表2 ITP患儿复发的单因素Cox回归分析

Tab.3 Multivariate Cox regression in ITP children表3 ITP患儿复发的多因素Cox回归分析

2.5 不同ALC水平分组ITP患儿无复发生存情况比较ALC≥3.08×109/L组患儿无复 发生存时间为36.55（15.65，55.13）个月，长于ALC＜3.08×109/L组的16.90（5.00，55.13）个月（Log-rankχ2=24.313，P＜0.01），见图2。

Fig.2 Kapaln-Meier curve of non-recurrent rate in ITP with different blood ALC groups图2不同ALC水平ITP患儿的无复发生存率Kapaln-Meier曲线

3 讨论

ITP的主要病理生理机制为免疫细胞病理机制，淋巴细胞及其亚型、相关生物因子参与了ITP的发病过程［4-5］。淋巴细胞能够反映患儿的免疫功能状态，ALC降低与多种血液系统肿瘤死亡风险增加有关［11-12］。有研究发现，ALC能预测ITP慢性化及治疗效果［6-8，13］。

本研究结果显示，189例患儿中复发60例（31.75%）；其中ITP年复发率为24.34%。马洁等［2］发现ITP总复发率为4.4%。Vranou等［3］研究显示ITP的总复发率为6%。分析原因可能为各研究疗效的判定标准及随访时间不同，马洁等［2］研究仅纳入疗效为完全反应的患儿，其以PLT＞100×109/L为完全有效的判定标准，且其随访时间仅6个月。而Vranou等［3］以PLT＞150×109/L为治疗有效的判定标准。故应确定ITP疗效的统一判定标准，并对标准进行详细分层。本研究中ITP复发时间为10.19（1.40，11.83）个月，Vranou等［3］研究显示ITP患儿的中位复发时间为8个月。另外，本研究显示治疗方式对ITP复发无明显影响，与Kim等［14］研究结论一致。

本研究结果显示，ALC预测ITP复发的最佳截断值为3.08×109/L。ALC≥3.08×109/L组患者年龄低于ALC＜3.08×109/L组，考虑与儿童随年龄增加淋巴细胞逐渐减少有关。Güngör等［15］研究表明诊断时年龄＞10岁是儿童ITP慢性化的危险因素。本研究多因素Cox分析结果显示年龄并不是影响ITP复发的因素，考虑可能与研究对象纳入标准不同有关。本研究未纳入治疗无效患儿。且年龄对ITP的预后可能与淋巴细胞计数有关。

入院时血小板绝对值可用来评估ITP的严重程度，并制定相应的治疗方案。Glanz等［16］研究表明，入院时血小板绝对值＞20×109/L与进展为慢性ITP有关；但是Calleja Gero等［17］认为入院时血小板绝对值对于ITP慢性化无预测价值。本研究结果亦显示入院时血小板绝对值对ITP的复发无明显影响。有研究发现，治疗后血小板峰值越低，患儿进展为慢性ITP的风险越高［16］；而本研究结果显示，治疗后血小板峰值对ITP复发无明显影响，两者不一致的原因考虑为慢性ITP患儿中治疗无效的患儿占有一定比例，而ITP复发仅针对于疗效为完全反应及有效的患儿。

ALC降低是慢性ITP的预测因子［6-8，18-19］。Ahmed等［6］研究发现ALC＜3.05×109/L的患儿进展为慢性ITP的风险增大。Deel等［19］研究发现患病后3个月ALC降低是ITP慢性化的危险因素，ALC＜3.00×109/L的患儿发展为慢性ITP的风险更高。本研究结果显示，ALC＜3.08×109/L是ITP患儿复发的危险因素，其ITP复发风险是ALC≥3.08×109/L患儿的2.468倍，提示淋巴细胞降低使机体免疫反应降低，导致感染的发生，进而导致ITP复发。

综上所述，ALC＜3.08×109/L是患儿ITP复发的危险因素。在临床工作中可将检测ALC水平作为一种评估ITP复发的简单经济手段，并根据ALC水平调整治疗方案。但本研究为回顾性研究，且样本量较小，故研究结论有待大样本、多中心的前瞻性研究进一步验证。