乳头状肾细胞癌实性亚型1例报道并文献复习

王芳 相龙全 李倩 王海庆 程军 林凡忠★

乳头状肾细胞癌（papillary renal cell carcinoma，PRCC）作为肾细胞癌的一种类型，具有典型的乳头状结构，乳头具有纤细的血管轴心，典型的乳头结构至少50%以上。乳头状肾细胞癌实性亚型（solid variant of papillary renal cell carcinoma，SPRCC）作为乳头状肾细胞癌的一个亚型，镜下有实性片状、小管状、囊状结构，几乎看不到乳头结构，细胞呈中等大小，核分级较低，免疫表型与PRCC 较一致，该亚型肿瘤较为少见［1］。

1 材料和方法

标本以10%中性福尔马林固定，石蜡包埋，常规切片，分别进行HE 染色及免疫组织化学标记。免疫组织化学采用罗氏全自动免疫组织化学染色仪进行染色。所用一抗CKpan、CK7、CK8/18、CK19、P504S、CD10、EMA、PAX - 8、Vimentin、RCC、WT - 1、CK20、CD57、Syn、CD56、CgA、CD117、Desmin、SMA、Myogenin、S-100、E-cadherin、Ki-67 均为迈新公司产品。

2 结果

2.1 临床资料

患者，男，73 岁，因腹泻到医院就诊，行CT 检查提示右肾占位，于2016年12月5日住院，患者无明显腰痛、肉眼血尿等不适症状。磁共振显示右肾乏脂肪、少血供占位性病变，考虑肾癌，大小约3.7×3.6×2.1 cm。随行腹腔镜下右肾部分切除，术中见肿瘤位于右肾背外侧肾门水平，完整游离肾周脂肪暴露肿瘤，零缺血状态下完整切除肿瘤。

2.2 病理检查

大体观察：肿瘤大小约4×3×2 cm，灰白色，类圆形，边界较清，无包膜，切面灰白、灰红，质实。

镜下观察：肿瘤细胞大部分呈实性片状，部分区域呈小腺管状、囊状结构，肿瘤细胞排列密集，间质成分较少，细胞轻度异型，细胞呈立方状、矮柱状，细胞核较小，核仁不明显，细胞质呈细颗粒状、嗜酸性，很难找到核分裂，无病理性核分裂，WHO/ISUP 分级较低，大部分为1 级，少部分为2级。（图1A，B）

免疫结果表型：（图1C，D，表1）

2.3 随访

术后随访39 个月，患者一般情况较好，无复发、转移，并将对患者继续随访。

3 讨论

3.1 文献复习

乳头状肾细胞癌发生率在肾细胞癌中排第2位，5年生存率为80%～90%。病变可累及双侧肾脏或多灶发生。PRCC 是一具有乳头状或小管乳头状结构的肾实质恶性肿瘤，乏血供，起源于肾实质的近曲小管或远曲小管。大体标本一般呈实性，灰白色，常有出血、坏死或囊性变，形态多不规则，肿瘤边界清者可有假包膜。组织学上可见癌细胞构成的多少不等的小管和乳头状结构，乳头多由纤细的纤维血管轴心构成，偶见乳头轴心因水肿和结缔组织透明变性而变宽，其中可有泡沫状巨噬细胞或胆固醇结晶，间质内常见砂砾体，肿瘤细胞有丰富的胞浆，形态多呈立方状或矮柱状［2］。经典的PRCC 主要分为Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型：乳头表面被覆小细胞，胞浆稀少，单层排列［3］。Ⅱ型：肿瘤细胞核分级高，胞浆嗜酸性，细胞核呈假复层排列。Ⅰ型者多灶性病变常见，预后好于Ⅱ型［4］。PRCC 具有典型的乳头状结构，乳头为具有纤细的血管轴心的真性乳头，并且这种典型的乳头结构至少50%以上［5］。

乳头状肾细胞癌实性亚型作为PRCC 一个特殊亚型，主要表现为以实性片状为主，部分区可表现为小管状或短乳头状结构类似肾小球。肿瘤常见出血，罕见坏死，常见巨噬细胞和泡沫细胞，巨噬细胞内、间质和肿瘤细胞胞浆内可有含铁血黄素沉积。乳头轴心和周围纤维化间质中常有钙化，也可出现草酸钙结晶［6］。肿瘤细胞排列密集，间质成分较少，细胞轻度异型，细胞呈立方状、矮柱状，细胞核较小，核仁不明显，呈细颗粒状、嗜酸性，很难找到核分裂，无病理性核分裂。根据2016版WHO 泌尿男性生殖系统肿瘤分类推荐使用WHO/ISUP 推出的4 级分级系统，SPRCC 细胞核多为WHO/ISUP1-2 级［7］。免疫表型表达CK8/18、CK19、EMA、CK7、CD10、P504S、PAX-8 以及Vimentin，而不表达CK20、RCC、WT-1、CD57、S-100、CD117 等［8-9］。

本例患者术后随访39 个月，患者一般情况较好，无复发、转移。SPRCC 是一种低度恶性的肾细胞肿瘤，临床分期较早，预后较好［10］。

3.2 鉴别诊断

SPRCC 组织学形态与后肾腺瘤、嗜酸细胞腺瘤以及透明细胞乳头状肾细胞癌等肿瘤相似，需要进行鉴别诊断。

3.2.1 SPRCC 与后肾腺瘤的鉴别

后肾腺瘤（metanephric adenoma）又称后肾源性肾瘤是一种十分罕见的肾脏良性肿瘤，可发生于各年龄组，但最常见于女性患者，可伴有真性红细胞增多症及肉眼血尿等。向上皮组织分化的生后肾组织是其组织来源，所以有人称之为成熟的或分化的肾母细胞瘤［11］。

大体可见与周围肾组织境界清楚的球形肿瘤，直径可达15cm，切面灰白，有时可见出血、坏死及钙化。组织学见瘤细胞体积大，形态一致，胞核染色质细腻，核仁不明显，伴有少量浅淡胞浆；排列成小管状，间质较少，呈疏松状。后肾腺瘤细胞形态和结构均较一致，与肾母细胞瘤和肾细胞癌不同，其肿瘤体积较大，结构单纯，其形态及免疫表型同分化型肾母细胞瘤和肾源性残余相似，被认为是分化成熟的肾母细胞瘤［12］。免疫表型示低分子量CK 阴性，高分子量的CK 部分阳性，Vimentin 阳性。肿瘤细胞可表达CKpan、CD57 及WT-1，而EMA 和P504S 均阴性［12-13］。

SPRCC 需要与后肾腺瘤以及上皮为主型肾母细胞瘤进行鉴别，最近的文献提示，Cadherin17（CDH17）在81% 后肾性腺瘤阳性表达，而在上皮为主型肾母细胞瘤和SPRCC 均为阴性表达，是一种敏感而特异性免疫标记［14］，有助于两者区别。

3.2.2 SPRCC 与肾脏嗜酸细胞瘤的鉴别

肾脏嗜酸细胞瘤（renal oncocytoma）是可能来自集合管插入细胞的一种肾脏的良性上皮性肿瘤，肿瘤由胞浆嗜酸性的大细胞构成。临床多无症状，常因体检时偶然发现。男性居多，发病年龄多在60～70 岁，是一种生长缓慢、预后良好的良性肿瘤。

大体上肿瘤多单侧发生，一般体积较大，边界清楚，无完整包膜，切面呈实性，均质，棕褐色，多数肿瘤中央出现灰白色星芒状瘢痕，在大体上与SPRCC 有较明显区别。组织学肿瘤细胞呈实性片状，腺管状或巢团状，间质少，肿瘤细胞多为较一致的圆形或多角形，细胞质为嗜酸性颗粒，细胞核小，无明显核仁，几乎无核分裂，无病理性核分裂，无坏死，镜下形态与SPRCC 较难鉴别［15］。

免疫表型示嗜酸细胞瘤CKpan、CD117、EMA、CK8/18 表达率较高，Vimentin、CD10 低表达或不表达，CK7 不表达或小灶性低表达，Ki-67阳性率多＜1%，依靠免疫表型能够将两者区分［16］。

3.2.3 SPRCC 与透明细胞乳头状肾细胞癌的鉴别

透明细胞乳头状肾细胞癌（clear cell papillary renal cell carcinoma，CCPRCC）是2016 版WHO 泌尿和男性生殖系统肿瘤类型中的一个新的亚型［17］。

大体形态主要局限于肾内，界限清楚，具有较厚的包膜，切面灰黄、灰红或黄褐色，以实性为主，也可伴有囊性成份，质地中等，无明显出现、坏死及钙化。

组织学特征肿瘤细胞大部分排列呈管状、腺泡状、乳头状、囊状或实性巢状等结构组成，可以以某一种结构为主，也可以多种结构相混合。肿瘤细胞小至中等大小，立方状或矮柱状，细胞核大小较一致，核仁不明显，WHO/ISUP 分级较低，大部分为Ⅰ级，少部分为Ⅱ级［18］。大部分区域可见肿瘤细胞核远离基底部朝向腔面，形态特征类似于早分泌期子宫内膜的核下空泡。间质内及乳头轴心无泡沫细胞、含铁血黄素沉积及砂砾体形成［19］。

免疫表型CK7 弥漫阳性，CA9 呈细胞膜基底部及侧面阳性，腔面阴性的“杯口状”着色［20］。CKpan、CK8/18、CK19、EMA、PAX-8、Vimentin 阳性，而CD10、CD117、P504S 阴性，Ki-67 阳性率较低，约≤5%［21］，而本例CK7 为局部阳性，有助于鉴别。

结合大体形态、组织学特征及免疫表型将SPRCC 与后肾腺瘤、嗜酸细胞瘤以及CCPRCC 能够较明确的进行鉴别诊断。