铸造基托结合排牙法在牙列缺损颌位记录中的临床应用

马恒诚 殷雪萌

老年人多数后牙缺失行可摘局部义齿修复(removable partial denture，RPD)时因后牙无充分接触咬合关系或颌位记录不稳定，这类患者需借助牙合托制取颌位记录。牙合托常由基托和蜡堤组成，临床上常用暂基托和蜡堤完成颌位记录，暂基托的制作材料有常用蜡、自凝树脂、光固化树脂等[1]。本文利用铸造基托做暂基托和蜡牙合堤结合排牙法在复杂牙列缺损RPD 中取得了良好临床效果，现报道如下。

1.材料和方法

1.1 一般临床资料 选择2017 年7 月至2019年12 月于南京医科大学附属逸夫医院口腔科就诊老年牙列缺损患者24 例，男性11 例，女性13例，年龄63～87 岁，平均年龄73 岁，年龄中位数72 岁，随机分为实验组和对照组。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 (1)牙列缺损符合吴国锋[2]口腔修复临床分类法中的第一类第二亚类-间错牙列缺损，即口内上下颌均有余留牙，相互间无正常咬合关系致垂直距离和水平颌位关系不稳定；(2)年龄≥60 岁(3)余留牙松动度＜II 度，牙槽骨吸收＜1/2；(4)口腔卫生良好；(5)无颞下颌关节异常症状及体征；(6)设计铸造支架式RPD。

1.2.2 排除标准 听力下降等影响颌位记录者。

1.3 实验设计与分组 病例采用就诊顺序分组方式分为实验组和对照组，每组12 人；对照组采用常规蜡堤牙合记录法确定颌位记录；实验组采用铸造基托蜡堤结合排牙牙合记录法确定颌位记录；观察两者在确定正中关系位结果、颌位记录时间、义齿初戴咬合调合时间及咬合自如次数的结果。

1.4 材料 齿科藻酸盐印模材(Zhermack S.P.A.赞尔玛克有限公司，意大利)，常用红蜡片(上海医疗器械股份有限公司，中国)，Vitallium 2000(Dentsply 公司，美国)，三层色合成义齿牙(贺利氏古莎齿科有限公司，中国)，日进四层色树脂牙(日进株式会社，日本)，义齿基托树脂(上海沪鸽医疗器械有限公司，中国)，游标卡尺(上海美耐特实业有限公司，中国)。

1.5 方法

1.5.1 修复前准备 患者牙体、牙周等病变有效控制后，与患者沟通可摘局部义齿优缺点，告知患者研究内容及评价指标等信息，取得患者配合及知情同意。

1.5.2 常规牙合记录法(对照组) 常规修复前准备、制取藻酸盐印模、口内边缘塑形、获得准确的边缘伸展[3]、灌模；游标卡尺测量面下1/3 垂直高度，结合面部外形及参考旧义齿确定垂直距离、利用蜡堤记录直接咬合法确定颌位记录，上牙合架送义齿加工厂完成铸造支架及排日进四层色牙加基托蜡，试戴蜡牙、核对正中关系及注塑树脂成型完成义齿。

1.5.3 铸造基托蜡堤结合排牙牙合记录法(实验组) 与常规法不同之处在灌模后利用蜡牙合记录确定上下颌位置关系及上牙合架；口内试铸造支架后在铸造基托上铺蜡堤，在无咬合关系上颌或下颌后牙区排三层色树脂牙，在测定的面下1/3 垂直距离下直接咬合法确定颌位记录，重新上牙合架送加工厂完成排牙，试戴蜡牙、核对颌位记录及注塑树脂成型完成义齿。

1.6 典型病例 患者，女性，73 岁。主诉：上、下牙列缺损6 年；现病史：上、下牙列缺损6年，曾有义齿修复史，因不能咀嚼食物就诊。PE：14、16、17、22-27、31、34-37,41-45、47 缺失，牙槽粘膜色正常，余留牙I 度松动；全口牙无咬合关系。诊断：间错牙列缺损。诊疗计划：对照组及实验组法各完成一副铸造支架可摘义齿。颌位记录(图1)、试戴蜡牙，再次验证正中关系位(图2)；完成义齿后试戴、调牙合(图3)。

图1 颌位记录

图2 试戴蜡牙

图3 义齿完成

1.7 观察指标 (1)正中关系位准确率：面部表情自然，面下1/3 垂直距离正常，上下颌后牙有广泛均匀咬合，蜡牙咬合、覆牙合覆盖，牙合架上与口内完全一致为准确；(2)制取颌位记录时间：计算从蜡堤完成后开始颌位记录至颌位记录结束；(3)初戴调磨时间：计算调磨义齿或余留牙牙合面时间，不包括调磨基托边缘等部位时间；(4)修复后咬合自如调合次数：计算因咬合调合至自如的复诊次数。

1.8 统计分析 采用Excel 表进行独立两人双轨录入相关数据，确保收集数据的准确性，运用SPSS 20.0 统计软件进行数据统计分析。对分类变量用频数(百分比表示)，正中关系位准确率采用χ2检验；对于确定颌位记录时间、初戴义齿调合时间不符合正态分布的数据，用中位数(四分位数间距)表示，采用非参数检验(Wilcoxon 秩和检验)；对实验与对照组中咬合自如调合次数的有序变量数据，用百分数构成比表示并采用秩和检验。检验水准检验水准a=0.05,双尾P 值＜0.05 表示差异有统计学意义。

2.结果

2.1 正中关系位结果 2 组正中关系位准确率比较，实验组准确率100%，对照组准确率为83.33%，未发现两者差异有统计学意义(P＞0.05)(表1)。

表1 正中关系位结果(n=12)

2.2 颌位记录时间 实验组颌位记录时间为5.5(4.25-6.75)min；对照组颌位记录时间为18.5(17.0-20.75)min，实验组颌位记录时间低于对照组且两者差异有统计学意义(P＜0.05)(表2)。

表2 颌位记录时间、初戴调合时间比较结果(n=12)

2.3 初戴调合时间 实验组初戴调合时间为5.0(4.0-6.0)min，对照组初戴调合时间为10(8.25-13.0)min，实验组初戴调合时间低于对照组且两者差异有统计学意义(P＜0.05)(表2)。

2.4 咬合自如调合次数 试验组12 例病例中有1 例调合1 次、5 例调合2 次达到咬合自如；对照组无1 例调合1 次、2 例2 次达到咬合自如；试验组调合2 次之内达到咬合自如病例百分比(50.00%)高于对照组(16.67%)。两者构成分布差异无统计学意义(P＞0.05)(表3)。

表3 咬合自如调合次数比较结果(n=12)

3.讨论

据调查，上海社区老年居民牙列缺损患病率为87.2%，牙列缺损数量随着年龄的增加而增多，口腔修复治疗率为61.8%，选择以传统治疗方式为主，其中RPD 约占50%[4]。价格低，治疗周期短，最小侵袭治疗、作为过渡义齿、牙科恐惧等因素，RPD 在牙列缺损修复中占较大比例[5]。老年人因为牙列缺损数量多，全身状况及口腔局部状况复杂而修复较为困难；正确的面下1/3 垂直距离及颌位关系是老年人RPD 修复重点步骤，在口腔内需反复校对[6]。间错牙列缺损患者因上、下颌牙齿无咬合关系，需在模型上制取暂基托和牙合堤，重新确定垂直距离和正中关系，利用牙合堤提供的咬合印迹确定正中关系位；如设计金属支架的RPD，可先保留蜡牙合记录，在支架完成后上牙合架制作义齿[1]。RPD 使用的铸造材料有钴铬合金、纯钛和Vitallium等，Vitallium[7]是一种弹性好的用于铸造支架的高钴铬钼合金，具有支架轻薄，小巧、变形小等理化性质及降低RPD 患者继发龋、牙周病、义齿性口炎等对口腔环境的影响，故本文选择其制作金属支架。

井庆泉等[8]发明一种截面H 形专用托盘应用于缺失牙较多牙列缺损RPD，有牙合关系准确率高、咬合记录时间少等特点；但需有专用托盘、制取咬合记录时先让患者做正确的正中咬合，老年患者不一定能在专用托盘同时取上下颌印模时正确咬合、医生不能在口内反复验证其咬合准确性及校对颌位记录。

铸造基托结合排牙法除了有恒基托关系准确，省时省力效果；可以在灌模后先制取蜡牙合记录并上牙合架，在牙合架上完成支架调磨，解决了金属支架在制作过程中因缺失咬合关系参考，在排牙时可能需过多调磨支架及基托的缺点。除了Vitallium 优良理化性质外，金属支托上直接固位体增加了牙合堤固位力、在颌位记录中保持良好固位力，增加病人舒适感；金属基托分散牙合力，颌位记录时牙槽嵴粘膜不易变形；而常用红蜡片[9]在口内就位后可能软化变形及硬度不够，咬合时蜡基托可以左右移动1mm，患者无疼痛医生不易发现、且咬合时蜡基托有断裂可能。在下颌牙合堤前磨牙、磨牙区加垂直停止蜡装置减少全口义齿颌位记录的错误率，该装置主要通过上、下颌蜡堤凹凸不平接触面指引下颌至正中关系位，在牙合堤上形成平均接触的牙合平面[10]。排上颌后牙法[11]可以提高全口义齿正中关系位的正确率，本文利在上颌或下颌无咬合关系后牙区排贺利氏三层色树脂牙确定正中关系位取得一致结果，其原理是：上、下后牙区树脂牙在上、下牙合堤咬合时，后牙蜡牙合堤呈近似天然牙牙合面尖窝交错的接触关系，指引下颌至正中关系位后上下颌被固定于一稳定位置；在咬合时下颌后牙区第二前磨牙、第一磨牙处有力量时颞肌、咬肌、翼内肌同时收缩，下颌易回到正中关系位[12]；患者可以反复咬合、检查垂直距离、在发生轻微咬合偏移也容易发现。

本文实验组12 例患者正中关系位全部正确；对照组2 例不正确，均为轻度咬合关系偏移，可能与移位量小不易被发现有关。因铸造基托结合排牙法颌位记录操作简便，不需担心咬合时基托折裂，实验组颌位记录时间小于对照组且差异有统计学意义。实验组初戴调合时间小于对照组，可能与实验组颌位记录更精确有关。咬合自如调合次数实验组调合2 次之内6 例高于对照组2 例，两组之间差异无统计学意义；转移颌位关系时牙合架上髁导位移与咬合印迹材料种类、存放时间及咬合记录技术有关，颌位记录48 小时后咬合印迹材料都可能增加髁导的位移[13]，两组咬合自如调合次数无统计学差异可能与颌位记录转移时髁导少量位移有关，临床上修复后需调合义齿。本文所有病例经过医师1 至4 次调合都能达到咬合自如。

4.结论

铸造基托结合排牙法在老年人间错牙列缺损RPD 中有正中关系位准确、简便、减少临床椅旁时间等特点，适合于初学者；仍需在临床中加大病例数、进一步研究两组咀嚼效率、修复后满意度等相关指标。