多次减张缝合治疗跟骨骨折术后皮肤坏死的临床疗效观察

吴国忠 王文怀 林三福 陈守勃

跟骨骨折是临床上足踝部常见的骨折类型，约占全身骨折的2%，对累计关节面明显移位的骨折常采用手术处理，但手术并发症发生率高[1]。外侧“L”形切口是跟骨骨折最常用的手术入路，切口皮缘坏死率高[2-3]。大部分病例发生在拐角处的小范围皮缘坏死，由于跟骨外侧皮肤移动性较差，坏死后容易出现骨质、钢板外露，严重者可导致骨髓炎，处理非常棘手，有采用换药、扩创或拆除内植物、皮瓣转移等处理[3-4]。针对跟骨骨折术后小范围皮肤坏死的具体处理措施文献较少报道，已有多个文献[5-8]采用皮肤扩张伸展方法解决了皮肤软组织缺损问题，方法简便，创面愈合外观后与邻近皮肤相似，保留原有皮肤感觉功能。但由于足踝部特殊生理结构，不适用皮肤牵张闭合器进行牵张[5]。本组病例采用的多次减张缝合技术其作用机理类似于皮肤牵张闭合器，通过恰当控制减张缝线张力，确保皮肤处于合适的牵张状态，达到创面闭合的目的。本文总结了2015年1月-2018年12月采用该方法处理的22例患者临床资料，分析该方法的疗效及优势，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月-2018年12月期间因采用外侧“L”形切口治疗跟骨骨折术后出现小范围皮肤坏死的22例患者。（1）纳入标准：患者年龄18～60岁；跟骨闭合性骨折，跟骨骨折错位，具备手术指征；采用外侧“L”形切口治疗跟骨骨折，术后出现小范围皮肤坏死，切口皮肤坏死宽度小于2 cm。（2）排除标准：患者肢体瘫痪、神经损伤后遗症，僵硬性后足外翻、僵硬性平足或腓骨肌痉挛；既往患肢踝关节或后足关节手术史；足外侧皮肤手术前局部感觉功能障碍者；患者手术伤口合并感染。该研究已经医院伦理学委员会批准，患者对本研究均知情同意。

1.2 方法 围手术期严格戒烟，监控血糖，积极治疗基础疾病。（1）第一次扩创减张缝合皮肤牵张手术时，采用腰椎连续硬膜外麻醉，患者健侧卧位，患足朝上，对伤口周围皮肤进行刷洗、清洁，对伤口周围碘伏原液消毒，伤口内稀释碘伏水消毒，常规铺巾，不使用止血带，利用尖刀片及眼科剪仔细对小范围坏死组织进行彻底切除，避免切除有血运的组织。大量生理盐水反复冲洗伤口，伤口冲洗液总量2 L以上，更换手术器械，重新铺单。分离皮瓣深面的粘连，到达距下关节水平，去除深部无血运组织并送检细菌培养及药敏。深部无血运组织细菌培养1周。再次大量稀释碘伏水，过氧化氢、生理盐水反复冲洗伤口，伤口冲洗液总量2 L以上，更换手术器械，重新铺单。（2）在皮肤坏死缺损宽度最大的区域采用减张缝合线（Ethilond爱惜良W2797）进行减张缝合皮肤牵张，减张缝合时皮肤进出针位置距离切口边缘1.0～1.5 cm，进针方向垂直贯穿皮瓣组织。牵张缝合力量以切口皮肤颜色尚红润、毛细血管反应好，而缝合针眼周围可见少许发白为佳。根据创面大小及缺损宽度确定减张缝合针数，针距相距1.5～3.0 cm，减张缝合的针数一般是2～3针。在无皮缘缺损区域可间断缝合1针以保持切口皮肤软组织张力，该处缝线不用外套管减张，伤口无菌敷料包扎，术后患肢抬高。（3）第一次扩创减张缝合术后常规选用第2代头孢类抗生素，疗程1周。术后每天换药1次，换药时保证光线充足以便观察。将伤口外层敷料取出，打开换药包，佩戴无菌手套操作，内层敷料使用无菌器械沾湿粘连后去除，用生理盐水清洁伤口，去除凝血块、渗出物，注意清除皮瓣下积液，保持创面干燥，观察切口边缘的颜色、温度、毛细血管反应、肿胀程度。此后每天生理盐水清洁伤口换药处理，稀释碘伏水消毒伤口周围，注意保持伤口周围15 cm皮肤清洁。换药时注意评估减张缝合线张力，在软组织缺损的最大宽度处用手指按压、推移两侧皮肤，如果皮肤有3～4 mm的活动度，则可再次行减张缝合皮肤牵张术。在推移皮肤过程中需要注意评估软组织缺损面积，以预测下一次减张缝合时可能残留的皮肤缺损面积。（4）再次减张缝合时机一般在上一次减张缝合术后第7～10天。再次减张缝合时可在床边或换药室操作，碘伏原液消毒伤口周围皮肤，伤口内用稀释碘伏水消毒，用生理盐水稀释的2%利多卡因作局部浸润麻醉，注意去除切口皮缘爬行内翻的表皮，使伤口新鲜化。反复稀释碘伏水、生理盐水清洗伤口，减张缝合皮肤牵张方法同第一次手术操作，注意更换针眼位置，原针眼处很快愈合，此后每天生理盐水清洁伤口换药处理，注意评估减张缝合线张力及观察皮肤血运，评估方法同前，必要时再次调整，逐渐牵张皮肤直至创面愈合为止。

1.3 术后处理 术后密切观察皮肤血运，抬高患肢消肿，主动活动配合被动活动，行踝背伸、屈曲训练，防止踝关节僵硬、跖屈畸形。伤口未完全愈合期间，患肢不能负重活动。伤口愈合完好后可拄双拐部分负重行走锻炼，待影像学检查证实骨折愈合后开始完全负重行走。

1.4 观察指标及疗效评价标准 记录减张缝合皮肤牵张次数、切口愈合情况，随访期间有无骨不连、钢板松动、骨折复位丢失、深部感染等并发症发生。评估创面愈合情况，甲级：愈合良好，瘢痕少，外形美观，无明显不良反应；乙级：存在轻度炎症反应，无感染化脓；丙级：伤口化脓，愈后瘢痕较大。术后定期拍摄跟骨侧位、轴位X线片，明确骨折愈合情况。术后1年测量Böhler角和Gissane角并与骨折复位内固定术后第2天比较，了解骨折复位是否丢失。术后1年采用美国矫形足踝协会（AOFAS）踝与后足评分评价疗效[9-10]。术后1年参照英国医学研究会（BMRC）感觉功能评定标准对患足外侧皮肤感觉进行评定[11]，S4：感觉功能良好；S3+：位置分辨能力、定位能力良好；S3：保护性痛觉、感觉、浅触觉等恢复正常，无感觉过敏；S2：保护性痛觉、感觉、浅触觉等部分恢复正常，有感觉过敏；S1：深感觉恢复良好；S0：感觉功能无明显改善，存在缺失。

1.5 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件进行分析，计量资料采用（±s）表示，比较采用自身配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料 本组患者男18例，女4例；年龄26～60岁，平均45岁；骨折按Sanders分型：Ⅱ型5例，Ⅲ型14例，Ⅳ型3例；致伤原因高空坠落17起，车辆碰撞5起；合并糖尿病病例11例；长期吸烟年限超过20年，每天20根以上吸烟的有15例。受伤后7～11 d，平均9 d，实施跟骨外侧“L”形切口骨折复位内固定术，骨折手术操作时间70～100 min，平均85 min。跟骨骨折内固定术后第2天复查跟骨侧位、轴位X线片，明确骨折复位及内固定位置情况。术后出现跟骨外侧“L”形切口拐角处小范围皮缘坏死，皮缘坏死范围宽度0.8～1.8 cm，长度3～6 cm。其中4例患者骨折内固定术后出现跟骨外侧皮肤感觉麻木，局部痛觉、感觉、浅触觉功能丧失。本组病例第一次扩创减张缝合术在骨折内固定术后10～21 d，平均18 d。扩创术前患者均进行局部换药、伤口周围皮肤清洁处理，待切口皮缘血运无改善且坏死界限清楚后才行扩创、减张缝合皮肤牵张处理。

2.2 手术结果 患者接受减张缝合皮肤牵张手术次数：4例经2次手术，8例经3次手术，8例经4次手术，2例经5次手术，术中伤口皮瓣深面组织培养均无细菌生长，首次扩创至伤口愈合时间22～45 d，平均（31±7）d，骨折术后到伤口愈合时间39～60 d，平均（50±7）d，创面均甲级愈合，由临近皮肤牵张覆盖，呈线性疤痕愈合，外形美观。所有患者均保留了钢板内固定物，骨折愈合良好，骨折愈合时间平均3.5个月。患者均获随访，术后随访时间12～24个月，平均18个月，随访期间无骨不连、钢板松动、深部感染病例。术后1年踝关节功能按AOFAS踝与后足功能评分标准评定：8例优，10例良，4例可，优良率81.8%。术后1年参照英国医学研究会（BMRC）感觉功能评定标准对患足外侧皮肤感觉进行评定：18例S4，4例S2（该4例患者骨折内固定术后出现跟骨外侧皮肤感觉麻木）。术后1年Böhler角和Gissane角与骨折术后第2天比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.3 典型病例 患者，男，56岁，右侧足跟外伤术后伤口发黑20 d，扩创前诊断：右跟骨骨折术后皮肤坏死、2型糖尿病、白癜风。见图1。

表1 骨折术后第2天与术后1年Böhler角和Gissane角比较 [°，（±s）]

表1 骨折术后第2天与术后1年Böhler角和Gissane角比较 [°，（±s）]

图1 典型例图

3 讨论

3.1 多次减张缝合技术的理论分析 多次减张缝合皮肤牵张技术属于皮肤伸展术或外扩张术一种，其符合Wolff定律及Ilizarov张力-应力法则[12]，多次减张缝合时给活体组织持续、稳定、缓慢的牵伸，可刺激或激活某些组织细胞的再生和活跃生长，即牵张组织再生技术。它通过多次减张缝合将创口缘两侧正常皮肤向中央牵张，利用皮肤机械伸展性及黏弹性，通过线性负载产生“额外”皮肤，创面两侧皮肤软组织沿减张缝合张力方向生长、伸展，达到软组织缺损创面闭合的目的。对于骨及软组织缺损的病例，应用Ilizarov张力-应力法则的相关技术，取得良好效果[13]。采用皮肤牵张器应用于皮肤伸展，解决了皮肤软组织缺损问题，方法简便，创面愈合外观后与邻近皮肤相似，保留原有皮肤感觉功能。但由于足踝、手指、面部及浅表器官的特殊生理结构，不适用皮肤牵张闭合器进行牵张[5]。

本研究组采用的多次减张缝合技术其作用机理类似于皮肤牵张闭合器，通过恰当控制减张缝线张力，确保皮肤处于合适的牵张状态。减张缝合线范围外的软组织牵拉张力大，该区域为皮肤伸展区，而其内的软组织切口缘张力小，张力小的切口缘皮下网状供血系统部分由皮肤伸展区循环供应。已有文献[14]报道张力较小时血流最好，皮瓣张力越大，血流值越小。过高的牵张力会减小甚至阻断皮肤伸展区网状供血系统，导致其坏死及缝线切割，但牵张力不足则起不到皮肤牵张伸展作用，减张缝线的张力控制恰当和及时调整很重要。

3.2 多次减张缝合的技术要点 为确保术中恰当的减张缝线张力，避免因强度过大导致新发皮肤坏死或线性切割，笔者采用下列方法：（1）术中减张缝合后针眼周围可见少许发白区域，皮肤游离缘尚红润；（2）减张缝合针距1.5～3.0 cm，针距间的皮肤呈红润状态；（3）减张缝合总针数控制在3针以内；（4）换药时观察减张皮肤颜色、毛细血管反应，由于皮肤被牵张后伸展，需及时评估并调整其张力。当用手指按压皮肤两侧并相向推移时皮肤有3～4 mm的活动度，则需调整减张缝线张力，调整时机一般在前一次手术后7～10 d。此外由于张力高容易出现减张针眼变大，注意更换针眼位置，原针眼处很快愈合。本方法采用减张尼龙线，因该缝线抗张力强度大、有减张套管使用，不可吸收，光滑坚韧，且光滑实心的尼龙线不利于细菌繁殖，可延期拆线。该缝针锋利、容易穿刺、抗弯性好。

3.3 多次减张缝合技术的优势 文献[15]采用清创VSD封闭引流技术结合自体植皮治疗跟骨骨折术后伤口不愈合。负压封闭引流是一个密闭的系统，负压引流管可被血凝块、坏死组织等堵塞，容易致细菌繁殖，故VSD封闭引流技术不能取代彻底清创，且VSD覆盖伤口，无法随时观察皮肤血运情况，无法判断减张缝线张力大小，无法即时调整，所以本研究不采用负压封闭引流技术，而采用每天换药观察处理创面。

王金辉等[16]采用姑息清洁换药法治疗新鲜跟骨闭合骨折切开复位钢板内固定术后单纯皮肤坏死患者，创面成功结痂和痂下愈合。笔者认为跟骨骨折术后单纯皮肤坏死诊断依据困难，且长时间的姑息清洁换药，没有对坏死组织进行彻底扩创，对于潜在深部感染病例，存在不及时扩创、感染扩散，延误病情等风险。姑息清洁换药法处理的伤口愈合区域由瘢痕填充，没有皮肤感觉功能。本研究通过坏死病灶彻底清除，去除潜在感染因素，通过多次减张皮肤牵张技术，将周围完整皮肤牵张伸展、覆盖伤口，保留局部皮肤感觉功能。本组病例中4例骨折术后出现足部外侧感觉麻木，考虑骨折内固定手术损伤了腓肠神经分支，该4例患者术后1年恢复了部分感觉功能，恢复到S2级别，其余18例感觉功能良好达S4级别。

足踝部的皮瓣翻转、移植技术可处理较大范围的皮瓣缺损病例[4，17-18]。局部任意皮瓣的手术技术比游离植皮更困难，但比血管吻合的游离皮瓣容易。游离皮瓣移植手术要求高水平显微外科技术，需要特殊的仪器和光学设备，如显微镜。游离皮瓣移植术后并发症是常见的，可达到15%～20%[19-20]。而跟骨骨折术后最常见的并发症是“L”形拐角处小范围皮缘坏死，皮瓣翻转、移植技术并不是该并发症最佳处理选择。

多次减张缝合皮肤牵张技术通过对伤口皮肤颜色、温度、毛细血管反应的准确判断，依靠对减张缝合张力的恰当控制，以实现切口皮肤的牵张、伸展，直至伤口完整愈合。本项操作简便易行，门槛要求不高，具有临床参考价值。

3.4 多次减张缝合技术的注意事项及局限性 目前该技术相关病例数较少，本组病例皮肤坏死范围宽为0.8～1.8 cm，长度3.0～6.0 cm，临床经验仅局限于术后小范围皮肤坏死，还不能推广应用处理更大范围的皮肤坏死。长时间的伤口开放及无负重训练状态，容易导致失用性骨质疏松、后期骨折复位丢失、骨不连可能，但通过比较测量骨折内固定术后第2天及术后1年跟骨X线的Böhler角和Gissane角比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），骨折复位无明显丢失，骨折愈合好，未出现骨折延迟愈合及骨折不愈合病例。多次减张缝合皮肤牵张技术需要多次手术操作，术后每天换药、观察伤口，工作量大。伤口长期开放状态，钢板及骨头外露时间较长，其对扩创手术、无菌换药操作技术要求较高。需要对皮肤血运情况及减张缝合张力作准确判断，并及时调整，这需要临床经验积累。

综上所述，多次减张缝合技术处理跟骨骨折术后小范围皮肤坏死，该技术操作简单，创面愈合好，保留了内固定物，保留了皮肤感觉功能。