超声弹性成像诊断乳腺BI-RADS 4类病变临床价值的研究

曹献云 周海燕 陈丽平 林小影

依据美国放射学会乳腺影像报告及数据系统（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）的超声标准，BI-RADS 4类肿块的恶性风险为3%～94%[1]。由于BI-RADS 4类肿块的在常规超声表现上良恶性重叠比例较高，对BI-RADS 4类肿块的良恶性倾向进行鉴别诊断，可减少不必要穿刺损伤，并得到及时治疗[2-3]。目前彩色多普勒超声是临床筛查乳腺疾病的最常用方法，其优点为无创、无辐射以及实时动态扫查等，超声弹性成像通过施加外部压力致组织变形和扭曲程度以检测组织的弹性及硬度，根据组织的弹性和硬度肿瘤对良恶性加以分析[4-5]。目前常规超声无法对乳腺实性肿块的性质进行准确判断，而有研究显示，超声弹性成像在乳腺肿块的硬度及良恶性方面有较高的临床价值[6]。本研究通过回顾性分析，确定BI-RADS 4类乳腺肿块良恶性判定的临床应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年3月-2019年9月间本院收治的疑似乳腺癌的150例（多发病灶若病理性质相同计为1例）女性患者的162个乳腺肿块。（1）纳入标准：①年龄＞18岁；②超声BI-RADS分级为4类；③超声检查前未给予相关治疗或穿刺活检；④影像检查之后的3周内给予手术切除，且进行常规病理检查。（2）排除标准：①患者依从性差；②同时合并其他部位恶性肿瘤；③既往有乳腺的手术史或者合并乳腺方面的疾病。患者及家属签署《知情同意书》，本研究经本院伦理委员会批准。

1.2 方法 （1）超声检查：由2名具有5年以上超声诊断经验的医师采用带有高频（5～14 MHz）探头的超声检查仪扫查乳腺，参照BI-RADS（US）标准，记录横切、纵切、斜切多方位扫查的数据。对BI-RADS 4类进行分类诊断。（2）弹性成像检查：用外力加压法将探头垂直于皮肤，成像区域应尽可能包括病灶及其周围组织，获取图像后进行评分和良恶性判定。（3）弹性应变比测量：结合超声成像结果，分析每幅弹性图像中周围腺体组织和病灶组织的应变比，在同一水平连续实时测量5次，取平均值。（4）以病理检查结果为金标准，分别评价超声弹性成像评分法和超声弹性应变比与病理检查结果的一致性。

1.3 观察指标与评价标准 （1）BI-RADS分类标准参考《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2015版）》中关于乳腺肿瘤的评估标准，BI-RADS 4类为可疑恶性[7]。其中4A类：低度可疑，2%＜恶性可能性≤10%；4B类：中度可疑恶性，10%＜恶性可能性≤50%；4C类：高度可疑恶性，50%＜恶性可能性＜95%，所有分类结果均需结合病理学检查结果进行综合判断。本研究将BI-RADS 4A类定义为良性，4B和4C类定义为恶性。（2）超声弹性成像诊断评分标准：病灶整体或者大部分为绿色（1分）；病灶中心呈蓝色、周围呈绿色而且以绿色为主（2分）；病灶内为绿蓝相间且占比例相近（3分）；病灶呈蓝色或者内部有少许绿色（4分）；病灶及周围组织显示为蓝色以及内部或存在绿色（5分）。其中1～3分判定为良性，4～5分判定为恶性[8]。（3）弹性成像应变比标准：根据应变比的诊断敏感度和特异度，计算出约登指数（Youden index），并取最高Youden指数0.882为截断点，与该点相对应的应变比3.43为最佳临界点；应变比≥3.43被判定为恶性，应变比＜3.43被判定为良性。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示；以病理检查结果为金标准，采用Kappa一致性检验分析弹性成像评分和弹性应变比对乳腺良恶性病变鉴别诊断的价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声检查BI-RADS分类结果与病理检查结果比较 病理检查：良性有41例，68个肿块，有纤维腺瘤、乳腺导管扩张、肉芽肿性小叶炎分别为29个、13个、26个。94例恶性，94个肿块，浸润性导管癌共56个、导管内乳头状癌共29个、化生性癌为9个。超声检查诊断评价BI-RADS 4类乳腺良/恶性病变的敏感度、特异度、准确度分别为68.09%（64/94）、67.65%（46/68）、70.37%（114/162）。见表1。

表1 超声检查BI-RADS分类结果与病理检查结果比较 个

2.3 超声弹性成像诊断与病理检查结果比较 弹性成像评分对良/恶性诊断敏感度为64.89%、特异度为70.59%、准确度为67.28%。弹性成像检查评分诊断与病理检查结果比较，一致性好（Kappa=0.463，P＜0.001）。见表2。

表2 超声弹性成像诊断与病理检查结果比较 个

2.4 超声弹性应变比与病理检查结果比较良性组应变比为（1.94±0.30），恶性组应变比为（5.41±0.82），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。弹性应变比对良/恶性诊断的敏感度、特异度、准确度对应为67.02%、75.00%、70.37%。弹性应变比诊断与病理检查结果比较，一致性极好（Kappa=0.703，P＜0.001）。见表3。

表3 超声弹性应变比与病理检查结果比较 个

3 讨论

乳腺BI-RADS 4类肿块为低度可疑恶性病灶，分为4A、4B、4C类，乳腺4A类肿块的恶性率为2%～10%，提示临床良性倾向；4B类恶性率为10%～50%，难以根据声像图来明确良恶性，建议活检；4C类恶性率50%～95%，提示有较高恶性的可能性，建议活检甚至手术[9]。

临床对BI-RADS 4类病变建议活检以明确诊断，然而筛选出这类肿块目前仍缺乏确切的标准[9]。尤其是乳腺良恶性结节在二维超声上存在较多重叠声像图改变，易受超声医师主观因素干扰，诊断特异度较低。当前如何降低乳腺BI-RADS 4 类肿块诊断的活检已成为医学难题[10]。超声弹性成像可以评价组织的硬度[11]。良性乳腺肿瘤间质比较疏松，其超声弹性图像显示为绿色或者蓝绿色相间；乳腺癌间质内纤维成分多，癌细胞呈浸润性生长，并散在于间质内，组织硬度较高[12]。

通过查阅国内外文献资料能够发现，对于早期乳腺癌可以运用超声弹性成像技术提高其检测出率，具有较高的应用价值[13-14]。有研究评估了超声应变弹性成像结合传统B超诊断BI-RADS 4和5类乳腺病变的临床价值，发现B超对乳腺实性病变的诊断敏感性为92%，特异度为73%，而联合超声弹性成像后，敏感度和特异度分别提高至97%和82%，认为超声弹性成像可作为常规超声的补充，提高乳腺恶性病变的诊断准确性。

本研究的162个乳腺肿块中，超声诊断4A类76个，4B类50个，4C类36个；术后病理显示：良性结节68个，恶性结节94个。对于BI-RADS 4类乳腺良/恶性病变，采取超声弹性成像诊断的敏感度、特异度、准确度对应为68.09%、67.65%以及70.37%；超声弹性应变比的敏感度、特异度、准确度对应为67.02%、75.00%、70.37%。弹性应变率比是反映乳腺肿块硬度的定量指标之一，可体现肿块局部硬度[15]。评分法是超声弹性成像诊断乳腺肿块良恶性常用方法，在乳腺4A类肿块的良恶性诊断方面有一定价值[16]。从研究结果看出，超声弹性成像诊断评分法的总体敏感度、特异度、准确度分别为64.89%、70.59%、67.28%。然而，该评分法是一种半定量指标，主观性较大。弹性成像评分、超声弹性应变比的一致性较好（Kappa=0.463，0.703；P＜0.001）。

综上所述，对于乳腺BI-RADS4类病变的良/恶性鉴别分析方面，超声弹性成像诊断有显著的临床应用前景。