双环乳晕切口治疗多中心乳腺良性肿瘤的效果观察

孙健波

乳腺良性肿瘤是指发生在乳腺各组织的分化良好，生长缓慢，具有完整包膜，边界清楚，不会转移的一类自限性的肿瘤[1]。多发于15～25岁的青春期女性，其中有10%～20%的患者为多中心良性肿瘤，肿瘤数量不少于2个，分别位于同个或不同象限。乳腺良性肿瘤病程长，生长缓慢，大约有25%的患者无任何临床症状，不需要治疗，随访观察即可[2-5]。据流行病学调查发现，良性肿瘤患者会产生癌变的槪率只有0.12%～0.3%，但如在随访过程中发现肿瘤生长速度快时，或者产生明显疼痛导致焦虑、乳腺外形改变的患者，应进行手术切除[6]。《乳腺纤维瘤诊治专家共识》指出，外科手术切除方法有传统切开法肿瘤切除术和真空辅助微创旋切术两种[7]。传统切开法肿瘤切除术尽管是最直观有效的治疗方式，但会留有很大的疤痕，影响美观，这是大部分女性患者不能接受的；真空辅助微创旋切术尽管治疗后留疤小，但不适用于多中心的良性肿瘤。目前，临床上大多数使用“经乳晕切口”治疗多中心乳腺良性肿瘤，既可以彻底切除肿瘤，也可达到美观的效果[8]。随着时代的变化，人们对乳房美的追求极其强烈，为了达到更高的美容效果，手术方法和切口的设计至关重要[9]。临床上提出了双环乳晕切口治疗多中心乳腺良性肿瘤[10]。为了进一步探析多中心乳腺良性肿瘤以双环乳晕切口治疗和传统切开法治疗肿瘤的临床效果比较，本研究选取2018年3月-2019年3月于本院采用双环乳晕切口治疗和采用传统切开法治疗的各40例多中心乳腺良性肿瘤患者作为研究对象进行总结分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年3月-2019年3月于本院治疗的80例多中心乳腺良性肿瘤患者作为研究对象。纳入标准：经临床症状，B超、乳腺钼靶摄片、穿刺活检等检查结果确诊为多中心乳腺良性肿瘤；肿瘤经检查未与皮肤粘连，与周围组织有清晰的边界，用手可触及；未出现乳头溢液、乳房无发热、破溃等症状。排除标准：肿瘤直径＜2 cm，以及＞5 cm；合并乳腺炎性疾病、恶性肿瘤、精神障功能障碍、糖尿病、高血压、高血脂、心脏病、心肝肾功能障碍等。根据手术方式不同将患者分为对照组和试验组，每组40例。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 所有患者术前均测量乳房长径、乳晕长径、乳房活动度等相关参数；以及通过影像学检查，确定所有肿瘤的位置、数目、范围、血运情况等，并做好标记。通过所得数据进行分析，确定切口的位置及大小。

1.2.1 试验组 采用双环乳晕切口治疗，患者平卧位，行全身麻醉。根据患者乳房内的各肿瘤的大小、位置、范围，选取乳晕边缘皮肤交界处第一个环形切口，要求达真皮层即可。再取距第一切口相隔一定距离的环形第二切口，距离大小根据具体情况（乳房长径、肿瘤部位、病变范围、乳晕长径、乳房活动度等因素）决定，若患者无缩乳或校正乳头偏斜等整形要求，常规取0.5～1.0 cm即可[10]。用薄刀片仔细剥离两环之间的皮肤表皮层，保留真皮层及皮下血管网。在第二切口处，根据瘤体位置（尽可能离瘤体较近或可以兼顾多个肿瘤）逐层切开皮下组织及脂肪层，直达腺体层表面，在腺体表面和脂肪层之间的间隙向病灶方向分离，并使用拉钩协助显露。将肿块向切口方向推挤，直至分离到肿瘤处，直视下切开腺体层，显露肿瘤并完整切除，标本快速冰冻检查。在拉钩显露直视下创面仔细止血，用可吸收线间断对拢缝合残腔面正常腺体。对多发其他象限瘤体肿块，重复上述步骤。如果较大的缺损创面，需游离腺体瓣，行腺瓣整复塑型。术毕创面常规留置负压引流管，双环乳晕的切口用可吸收线进行皮内缝合，并弹力胸带加压包扎胸部。

1.2.2 对照组 采用传统切开法行放射状切口手术治疗。患者取仰卧位，对患侧实施局部麻醉。以乳头为中心在标记处做放射状切口。行乳腺组织和皮下组织的分离处理，使瘤体暴露出来。利用组织剪将肿瘤包膜外游离、切除肿瘤，标本快速冰冻检查。予以止血处理，创面常规留置负压引流管。用可吸收线对皮下组织与腺体进行缝合，对切口实施加压包扎。

1.3 观察指标与判定标准 （1）比较两组临床相关指标。包括手术时间、术中出血量（以每块纱布条约10 mL出血量，每块棉球约5 mL出血量为剂量单位）及住院时间。（2）比较两组术后并发症发生情况。包括切口感染、局部血肿、乳晕感觉异常、皮下瘀斑、局部疼痛等。（3）比较两组术后3个月满意情况。采用本院自制满意度评分量表，包括整体外形与对称性；乳房皮肤平整及弹性；乳房皮肤血供及色泽；乳头是否偏歪（纵向或横向）；切口瘢痕大小及隐蔽性；乳头及乳晕的感觉变化6个方面，以差、中、良、优分别评为1、2、3、4分，分值相加，21～24分为优秀，16～20分为良好，10～15分为一般，10分以下为差[11]。满意=优秀+良好。（4）比较两组术后3个月治疗效果。患者术后临床症状消失，肿瘤切除干净无残留，创口甲级愈合，双侧乳房对称，未见术后并发症发生为显效；患者术后临床症状基本消失，肿瘤切除基本干净，创口基本愈合，双侧乳房对称，水平高度＜1.5 cm，肉眼不可见，出现感染等并发症为有效；患者术后肿瘤未切除干净，还有部分残留，创口愈合差，双侧乳房不对称，水平高度＞1.5 cm肉眼可以分辨，出现严重术后并发症为无效。总有效=显效+有效。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 所有患者均为女性，对照组年龄20～48岁，平均（35.24±4.78）岁；肿瘤个数2～9个，平均（4.35±1.34）个；肿瘤直径2.34～4.56 cm，平均（3.35±0.94）cm。试验组年龄19～44岁，平均（34.01±4.34）岁；肿瘤个数3～11个，平均（4.85±1.65）个；肿瘤直径2.21～4.45 cm，平均（3.41±0.84）cm。两组年龄、肿瘤个数及肿瘤直径比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组临床相关指标比较 两组手术时间与术中出血量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。试验组住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床相关指标比较（±s）

表1 两组临床相关指标比较（±s）

2.3 两组术后并发症发生情况比较 试验组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=25.813，P＜0.05），见表2。

2.4 两组术后3个月满意情况比较 试验组术后3个月满意率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=26.911，P＜0.05），见表3。

2.5 两组治疗效果比较 试验组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=7.641，P＜0.05），见表4。

表2 两组术后并发症发生情况比较

表3 两组术后3个月满意情况比较

表4 两组治疗效果比较

3 讨论

乳腺良性肿瘤好发于青春期女性患者，有研究显示，本病主要致病因素包括遗传因素和内分泌因素，13%～20%患者有家族遗传史[12]。因乳腺组织对雌性激素具有很高的敏感性，使部分患者发生乳腺纤维肿瘤，最终在乳腺内发展成肿块，且具有多发性。乳腺良性肿瘤可通过触诊、超声及乳房X线等检查尽早发现，并通过病理学检查明确诊断。部分患者无任何临床症状，不需要治疗，只需要随访观察即可。但伴有疼痛、肿胀等临床症状导致患者精神压力巨大，乳房变形等情况发生，患者应考虑外科手术治疗。此外，如肿块发生近期显著增大的情况，根据《乳腺纤维腺瘤诊治专家共识》指出，肿瘤增大速度满足以下三种情况之一发生，建议尽早实施外科手术处理：（1）6个月肿瘤最大直径增长超过20%；（2）小于50岁患者，肿瘤最大直径每个月增长超过16%；（3）50岁以上的患者，肿瘤最大直径每个月增长超过13%[13]。针对乳腺良性肿瘤的外科手术有真空辅助微创旋切术和传统切开法肿瘤切除术[14]。真空辅助微创旋切术对于多中心的乳腺良性肿瘤的治疗并不适用，并且对于直径大于3 cm的肿瘤也束手无策。传统切开法肿瘤切除术是治疗乳腺良性肿瘤的最直观的手术方法，其具有手术视野大，不论肿瘤大小，操作简单，可以有效切除肿瘤，达到治疗目的。但传统手术的切口大，对患者造成的创伤也更大，术后容易造成疼痛、出血血肿、切口感染等并发症发生。此外，传统手术术后恢复慢，术后乳房部会形成一道非常明显的瘢痕，且更容易造成两侧乳房不对称，严重影响美观。女性爱美的天性使得她们选择传统手术后都会有较大的心理压力和术后极低的满意度。对此，为了美学要求，经过实践，临床上出现环乳晕切口来治疗乳腺良性肿瘤，可以尽量把手术后的瘢痕隐藏起来[15]。通过乳晕的特殊解剖位置，颜色深，皱褶明显，既不容易形成瘢痕，又可以对术后愈合的刀口起到隐蔽的作用。但这种术式对肿块较多且位置偏远的多中心乳腺良性肿瘤来说具有一定的局限性，并且术中容易使乳晕皮下血管网遭到破坏，导致乳头缺血性坏死。因此，临床上出现双环乳晕切口治疗多中心乳腺良性肿瘤的方法。双环乳晕切口是在环乳晕切口的基础上改良而来，集合了环乳晕切口和传统切口的优点[16]。此方法，避开了乳晕的真皮层和皮下血管网，还继承了隐藏瘢痕的优点。手术切口的环径增大，术中增大了手术范围和术中视野，这对多中心的乳房良性肿瘤具有独特优势，肿块可以一次性清理干净[17]。

双环乳晕切口治疗多中心乳腺良性肿瘤具有一次性切除所有肿瘤的优点，且创口小，不容易出现术后并发症。满足了广大女性多美学的要求，术后不容易形成瘢痕，不易看出。本研究结果显示，两组手术时间与术中出血量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；试验组住院时间短于对照组（P＜0.05）。说明双环乳晕切口手术创口小，更容易恢复。此外，本研究发现进行双环乳晕切口治疗者治疗总有效率高达100%，且并发症发生率低，说明这种切口不仅清除肿瘤的范围大，疗效好，而且规避了很多的手术风险，可以减少并发症的发生，保障了患者术后健康。本研究中试验组术后3个月满意率为97.5%高于对照组的45.0%（P＜0.05）。可能与女性术后恢复期乳房的瘢痕对满意情况产生很大的影响有关。此外，还可能与传统手术在术中因为创口的因素致使术中无法一次性清除所有的肿瘤，需要二次手术有关。

综上所述，双环乳晕切口治疗多中心乳腺良性肿瘤效果显著，其具有创口小，恢复快，术后并发症少的优点，无瘢痕产生，符合美学理念，患者满意度高。双环乳晕切口临床应用数据较少，以期本研究为临床应用推广提供帮助。