292例血流感染病原菌分布特点及耐药性分析

戴蕴 肖群

血流感染是临床危重的感染性疾病，随着广谱抗生素的不合理使用及创伤性诊疗技术的开展，血流感染的发生率逐年上升，血流感染的死亡率也居高不下[1-2]。因此导致血流感染病原菌的尽早检出、及时准确选用合适的抗生素对患者的治疗预后及降低死亡率都至关重要[3]。本文通过本院2018年1月-2019年12月血培养阳性病原菌分布特点及其对常用抗生素的耐药性进行回顾性统计分析，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 回顾性收集本院2018年1月-2019年12月住院患者送检的血培养标本3 624份，剔除同一患者重复培养菌株后得到菌株292株。

1.2 仪器与设备 TREK-6240全自动血液培养仪及配套血培养瓶购自美国赛默飞世尔公司，Aris-2X全自动细菌鉴定药敏分析仪及配套卡板购自美国赛默飞世尔公司，哥伦比亚血平板、巧克力平板、麦康凯平板购自合肥天达诊断试剂公司。

1.3 病原菌培养鉴定药敏 抽取适当量血液接种血培养瓶并及时送到检验科，然后按操作规程上机TREK-6240全自动血液培养仪进行培养，仪器自动报阳后取出血培养瓶转种哥伦比亚平板、巧克力平板、麦康凯平板，置入恒温培养箱培养24～48 h后用棉拭子蘸取纯菌落配置0.5麦氏单位菌悬液后接种鉴定药敏卡，然后放入Aris-2X全自动细菌鉴定药敏分析仪，仪器自动对菌株进行菌种鉴定及药敏试验。

1.4 统计学处理 采用WHONET 5.6软件进行统计分析，药敏判断标准来自美国临床实验室标准化委员会（Committee of Clinical Laboratory Standards CLSI）2019年版。

2 结果

2.1 病原菌分布情况 在2018-2019年送检的3 624份血液标本中，共分离培养出病原菌328株，阳性率为9.1%，按病案号唯一标识剔除同一个病人重复送检培养菌株后为292株，其中革兰阴性菌172株（58.9%），革兰阳性菌114株（39.0%），真菌6株（2.1%）。革兰阴性菌以大肠埃希菌为主65株（22.3%），其次是肺炎克雷伯菌31株（10.6%）、阴沟肠杆菌16株（5.5%）、铜绿假单胞菌13株（4.5%）。革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌为主34株（11.6%），其次是腐生葡萄球菌21株（7.2%）、表皮葡萄球菌11株（3.8%）。见表1。

表1 292株血流感染病原菌菌种分布情况

2.2 292株病原菌科室分布情况 292例血流感染病原菌检出科室以肝胆外科居首64株（21.9%），其次是血液内科63株（21.6%）、中西医结合科26株（8.9%）、放射治疗科22株（7.5%）、消化内科20株（6.8）、重症医学科20株（6.8%）。见表2。

2.3 主要革兰阴性菌对常用抗生素的耐药情况 革兰阴性菌大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌和铜绿假单胞菌对氨苄西林耐药率最高，分别为86.2%、100%、87.5%和100%。碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌（CR-KPN）检出率为8.3%，碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌（CR-PAE）检出率为15.4%，未检出碳青霉烯类药物耐药大肠埃希菌（CR-ECO）和阴沟肠杆菌（CR-ECL）。大肠埃希菌对喹诺酮类如环丙沙星和左氧氟沙星的耐药率都高达55.4%。阴沟肠杆菌除了对氨苄西林和头孢唑林的耐药率都高达87.5%，对其他几种药物耐药率为0。革兰阴性菌对阿米卡星的耐药率也很低。未发现肠杆菌科细菌对替加环素耐药情况。见表3。

表2 292株病原菌科室分布情况

表3 主要革兰阴性菌对常用抗生素耐药情况 %

2.4 主要革兰阳性菌对常用抗生素的耐药情况 革兰阳性菌对青霉素G的耐药率都非常高，金黄色葡萄球菌、腐生葡萄球菌和表皮葡萄球菌分别为94.1%、85.7%和90.9%，同样对氨苄西林的耐药率也很高，都在72%以上。金黄色葡萄球菌、腐生葡萄球菌和表皮葡萄球菌对红霉素的耐药率也分布高达55.9%、95.2%和100%。14.7%的金黄色葡萄球菌检出为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）。万古霉素、利奈唑胺对阳性菌的耐药率都是0。见表4。

表4 主要革兰阳性菌对常用抗生素的耐药情况 %

3 讨论

血液培养是血流感染诊断的金标准，快速、准确、及时的血培养鉴定结果在临床治疗血流感染中是重要的实验室依据[4]。在本次回顾性分析的血流感染患者中，肝胆外科成为血流感染发生率最高的科室，其次是血液内科，这与王芳等[5]研究报道相符。血流感染的发生主要和患者的免疫能力低下及有创治疗技术的广泛应用具有很大的相关性，而本院肝胆外科患者大多数接受过肝胆介入治疗手术，侵入性操作导致的屏障破坏，无疑成为血流感染高发的原因。血液内科大多是恶性血液肿瘤患者，而化疗是治疗血液病的主要方法，化疗的后果就是会导致患者粒细胞缺乏、抵抗力下降[6-7]，从而就增加了患者血流感染的机会。本院血流感染中病原菌最多的是革兰阴性菌占58.9%，以大肠埃希菌居首位。革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌为主，与国内相关报道一致[8]。近年来，随着肿瘤化疗药物及有创侵入性治疗技术的大量使用，大大破坏了胃肠道黏膜屏障功能，肠道正常菌群中的条件致病菌如肠杆菌科细菌就有机会穿过胃肠道黏膜屏障，进入血液、尿道、腹腔及胆道中从而引起血液、尿道、腹腔、胆道等各个部位的感染[9]，所以说血流感染的最主要病原菌是肠杆菌科细菌[10]，导管相关性血流感染如今发生率不断上升也成为血流感染的重要原因。中心静脉导管（PICC）、输液港及留置针的广泛使用，较长时间的置入破坏皮肤组织屏障，平常如果没有得到很好的护理，就大大增加皮肤寄生菌定植于导管处，患者每次输液就可能把细菌带入血液引起导管相关性血流感染，金黄色葡萄球菌是皮肤表面常见的寄生菌，所以金黄色葡萄球菌也成为导管相关性血流感染的主要致病菌[11]。

本文细菌耐药方面，肠杆菌科细菌大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌对氨苄西林的耐药率都在86.2%以上，不宜作为经验性用药来选择。对肠杆菌科细菌具有较好抗菌作用的有氨基糖苷类、碳青霉烯类药物、酶抑制剂复合药和替加环素，耐药率低可以作为经验性用药针对阴性菌来选择。CRKPN检出率8.3%，未发现CR-ECO和替加环素耐药肠杆菌科细菌，与国内文献[12]报道相符，远远低于2018年全国CHINET数据（68.8%）及相关研究报道[13]。肠杆菌科细菌具有多种耐药机制包括产碳青霉烯酶、超广谱β内酰胺酶（ESBLs）、头孢菌素酶（AmpC）；改变药物作用靶位；细菌主动外排功能；细菌膜的通透性减低，其中以产酶耐药机制为主[14]。CR-KPN主要的耐药机制是产生碳青霉烯酶，而我国主要流行是产KPC酶和NDM酶，分子分型以ST11为主[15-16]。铜绿假单胞菌对大部分药物的耐药率都低于25%，但CR-PAE检出率却高达15.4%，值得重视，加强院感检测。对于CRPAE所致血流感染根据指南可选择替加环素、多粘菌素和碳青霉烯类药物进行联合治疗，通过联合用药提高杀菌作用得到比较好的治疗效果[17]。金黄色葡萄球菌对青霉素G和氨苄西林的耐药率都高达94%，基本不适合药物选择使用。金黄色葡萄球菌对大环内酯类药物如红霉素的耐药率也高达55.9%，这样的结果需要临床参照药敏试验结果来选用。血流感染中MRSA阳性率为14.7%，比2018年全国细菌耐药监测网全国平均水平30.9%低。而MRSA引起的血流感染病死率高达43.9%[18]。因为MRSA具有很高的致病能力，对所有β内酰胺类、酶抑制剂复合药、碳青霉烯类药物全耐药，同时对喹诺酮类药物、大环内酯类、林可酰胺类都会有很高的耐药率，这与MRSA独特的耐药基因有关[19]。国外的研究显示甲氧西林耐药成为金黄色葡萄球菌所致患者血流感染危重及死亡的一个重要的独立危险因素[20]。主要革兰阳性菌对万古霉素、利奈唑胺的耐药率都是0，所以万古霉素、利奈唑胺可用于急性重症血流感染患者抢救时的经验性用药。而MRSA可定植于皮肤、鼻腔等部位，患者应加强接触隔离，同时医护人员需做好手卫生，预防交叉感染。同时临床医师应联系患者的实际病情，根据本医院感染科室对近年来发布的病原菌感染特点及细菌耐药性监测数据，合理的使用各种有抗菌活性的低耐药率药物，还要根据抗菌药物的药效学及人体药动学特点，选择能有效到达感染部位、达到有效的药物浓度、维持足够作用时间的药物，进而达到良好的治疗效果并减少细菌多重耐药的发生[21]。

综上所述，本院血流感染以革兰阴性杆菌为主，大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌是血流感染中的主要病原菌，临床应提高血培养的送检及血流感染的监控，根据病原菌分布特点及耐药性合理选用抗生素。