度洛西汀联合关节镜微创清理术治疗膝骨关节炎的临床疗效

金安国

（安吉县中医医院，浙江 安吉313301）

膝骨关节炎（KOA）是中老年人群发病率较高的一种骨关节疾病，主要表现为膝关节肿胀、僵硬、疼痛以及活动受限。关节镜微创手术因其创伤小，恢复快等优势是临床上治疗KOA的常用方法[1]。盐酸度洛西汀（奥思平）是5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制药。已有研究证实，度洛西汀可以有效缓解骨关节炎疼痛，改善膝关节功能[2-3]。本研究旨在探讨度洛西汀联合关节镜微创清理术对KOA患者的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年6月-2019年7月本院就诊的KOA患者72例。入选标准：（1）符合KOA临床诊断标准[4]，即出现膝关节疼痛、肿胀、活动受限和畸形，且Kellgren-Lawrence（K-L）分级为Ⅲ级，见关节间隙狭窄，有中等量骨赘，软骨下骨质轻度硬化，伴或不伴有膝关节骨性畸形；（2）近期未接受过激素、关节腔内注射等治疗；（3）自愿参加本研究。排除标准：（1）存在严重的心脑血管和肝、肺等脏器病变；（2）有精神疾病或沟通障碍，无法配合调查。采用随机数字表法将所有入组患者分为单纯手术组和联合度洛西汀组，每组各36例。两组性别、年龄、发病部位（单侧、双侧）等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），详见表 1。本研究获本院医学伦理委员会审批通过，且患者知情同意。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法 单纯手术组给予关节镜微创清理术，联合度洛西汀组在关节镜微创清理术基础上口服度洛西汀。（1）关节镜微创清理术。硬膜外麻醉后，采用膝关节镜手术标准入路，反复用生理盐水冲洗后行镜下常规清理术。手术内容包括清除炎性分泌物、软骨碎屑、游离体，切除增生肥厚的皱襞和滑膜。必要时行外侧支持韧带松解、半月板修整。术后加压包扎24～48小时后撤除引流管。根据患者恢复情况指导其行骨肌康复训练和关节屈伸功能运动。（2）度洛西汀治疗。联合度洛西汀组在关节镜微创清理术基础上应用盐酸度洛西汀肠溶胶囊（商奥思平，上海上药中西制药有限公司，国药准字H20061263，20mg/粒）口服，初始剂量 40mg/d（2 次/d，每次 20mg），治疗第 2 周增至 60mg/d（2次/d，每次30mg），连续治疗8周。

1.3 观察指标 （1）疼痛评估[5]：采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者疼痛情况，总分10分。（2）膝关节功能评估[6]：采用Lysholm膝关节功能评分评估患者膝关节功能，该量表以症状为评价依据，总分 100 分，包括跛行（5 分）、支撑（5 分）、交锁（15分）、疼痛（25 分）、不稳定（25 分）、肿胀（10 分）、上楼梯（10分）和下蹲（5分）8个项目。得分越高则膝关节功能越好。（3）疗效评估[7]：显效为VAS评分降低至0-3分，Lysholm评分升高且总分＞70分；有效为VAS评分降低但仍高于3分，Lysholm评分升高但总分≤70分；无效为VAS评分未降低或升高，Lysholm评分未升高甚至降低。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。治疗前、治疗8周后对两组行VAS评分、Lysholm膝关节功能评分以及疗效评估。

1.4 统计学处理 使用SPSS 25.0软件对所有数据进行统计分析。计量资料用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料用百分率表示，组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 疼痛情况 治疗前，两组VAS评分差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组VAS评分均降低，差异有统计学意义（P＜0.05），与单纯手术组相比，联合度洛西汀组VAS评分较低，差异有统计学意义（P＜0.05）。 详见表 2。

表2 两组VAS评分比较（±s，分）

表2 两组VAS评分比较（±s，分）

与治疗前比较△P<0.05，与单纯手术组比较*P<0.05

组别 n 治疗前 治疗后单纯手术组 36 6.32±0.73 3.75±1.12△联合度洛西汀组 36 6.37±0.72 2.96±0.45△*

2.2 膝关节功能 治疗前，两组Lysholm膝关节功能评分差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组Lysholm膝关节功能评分均升高，与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05）。与单纯手术组相比，联合度洛西汀组Lysholm膝关节功能评分升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组Lysholm膝关节功能评分比较（±s，分）

表3 两组Lysholm膝关节功能评分比较（±s，分）

与治疗前比较△P<0.05，与单纯手术组比较*P<0.05

组别 n 治疗前 治疗后单纯手术组 36 42.35±2.81 60.36±3.08△联合度洛西汀组 36 42.21±2.72 68.72±3.15△*

2.3 疗效 联合度洛西汀组的治疗总有效率，高于单纯手术组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表4。

表4 两组疗效比较[n（%）]

3 讨论

KOA是一种以膝关节畸形、软骨下骨质致密以及关节骨赘形成为特征的关节退行性病变，其高发年龄为50-60岁，女性多于男性。发病机制尚不明确，多是由于膝关节退行性病变后滑膜细胞和软骨细胞分泌的炎性介质大量增加，造成滑膜增厚水肿和骨赘形成。针对症状较轻的KOA，目前治疗多采用非甾体抗炎药保守治疗，症状较重者则多采用关节镜微创清理技术，通过清理破损软骨和增生的滑膜组织、修整损伤半月板以及松解挛缩韧带等方式使髌骨关节紊乱得到纠正、关节内腔组织平衡得到改善，疼痛得以缓解。较传统手术，膝关节镜清理术具有创伤小、恢复快、并发症少等优点[1]。Duymus等[8]研究发现，在手术治疗的基础上给予药物或其他治疗方式对缓解疼痛，改善膝关节功能具有重要意义。

度洛西汀属于5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂，最早被美国FDA批准用于治疗重度抑郁症。后来大量研究证实，其可广泛适用于神经性疼痛、纤维肌痛以及慢性肌肉骨骼疼[9]。当前美国FDA己批准度洛西汀用于治疗骨关节炎所致的慢性疼痛。目前国内尚缺少关节镜微创清理术联合应用度洛西汀的相关报道。

度洛西汀改善膝关节功能的机制是，它能减少伤害性感受通路信号的上传，以及显著抑制去甲肾上腺素、5-羟色胺，使炎症反应减轻，缓解了疼痛和肿胀症状[10]。此外，如骨关节炎进展和疼痛持续，患者的疼痛伤害感受性进展为神经病理性疼痛[11]，因此，及时阻断疼痛至关重要。中枢敏化在这种病理改变中发挥重要作用，该状态下神经元容易兴奋，导致下行抑制和下行易化的平衡遭到损害，从而加重骨关节炎各种功能障碍，影响患者的恢复。度洛西汀可以增强下行性抑制系统，恢复下行抑制和下行易化之间的平衡，同时减少脊髓内伤害性刺激信号的上传，从而促进患者恢复且其安全性和耐受性均较好[12]。本研究结果显示，与单纯手术组相比，联合度洛西汀组VAS评分明显更低，Lysholm膝关节功能评分以及治疗总有效率更高（P＜0.05），说明相较于单纯手术组，手术联合度洛西汀药物的应用可以更好地缓解患者疼痛症状，改善膝关节功能，提高疗效。