扩皮方法改进对PICC置管术后渗血影响的观察

杨水秀，余淑敏，袁海珍，乔海珍，刘静

（江西省人民医院肿瘤科，南昌 330006）

化学药物作用于细胞结构、影响核酸合成与转录，是肿瘤患者疾病治疗有效手段之一。腐蚀性和刺激性化疗药物影响DNA和蛋白质合成，通过外周静脉输注此类化疗药物，可导致静脉上皮细胞坏死，一旦外渗，造成局部组织溃烂，发生功能障碍。PICC导管的置入对静脉和局部组织起到了保护作用，为输注化疗药物和其它刺激性药物的患者提供静脉通路[1，2]。但由于选取上臂贵要静脉置管时，首先需要切开上臂贵要静脉处皮肤，扩大皮肤入口，使导管引导鞘顺利送入，才能继续送入导管，并使导管头端送至上腔静脉。目前，临床上多用解剖刀切皮扩大入口，切口局部渗血不可避免。王筱英等[3]研究显示扩皮方向与皮肤平行穿刺后渗血率为11．8%，渗血率高于传统盲穿法[4]，造成感染[5，6]，为了减少穿刺切口渗血，避免发生导管相关性血流感染，同时降低患者眼观感到不适的程度，延长导管使用寿命，保障安全，我科对扩皮方法进行了改进创新，收到较好效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年7月-2019年9月我科首次诊断恶性肿瘤行化疗的住院患者为对照组。将我科2019年10月-2019年12月首次诊断恶性肿瘤行化疗的住院患者为扩皮改进组。两组均32例，患者基线资料见表1。

1.1.1 患者纳入标准 ⑴经临床和肿瘤病理学/影像学检查/实验室检查诊断的患者。⑵年龄 ≥18岁。⑶意识清楚，无交流障碍。⑷住院期间需要PICC中心静脉置管，并留置导管10d以上者。⑸符合上肢PIC C置管适应证的患者。⑹自愿合作，同意参加此研究者。

表1 两组患者一般资料（例）

1.1.2 排除标准 ⑴对导管及其辅助材料和药物利多卡因与消毒液安尔碘过敏者。⑵各种原因导致置管穿刺失败的患者，置管当日须出院的患者或外院来本院置管的患者。⑶研究前1周内血液常规检查血小板计数＜20×109/L和或凝血功能异常，国际标准化比值（InternationalStandard R atio，IN R）＞3.0者。⑷置管前 3 d使用抗凝药物华法林、阿司匹林、肝素、尿激酶等的患者。⑸患有严重心肺疾病。⑹有心理精神病史、躁动、不配合医疗护理工作者。⑺放弃肿瘤疾病治疗者。⑻非预见性死亡的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 置管材料 两组均应用美国巴德公司生产的4Fr三向瓣膜式PICC单腔导管、导针架、塞丁格包（MST组件）、消毒包全套和江西汇康实业有限公司生产的75%乙醇消毒液及有效碘含量为0.4%-0.5%江康络合碘。

1.2.2 置管操作人员 为本科内置管小组成员，共3人，工龄10年以上、层级N3和N4、获得PICC置管操作资质、过去有置管经验30例以上。

1.2.3 置管方法 置管小组成员随机为两组患者采用血管超声引导联合心电定位下改良塞丁格穿刺技术进行PICC置管，对照组患者置管中使用解剖刀扩皮送鞘置管，扩皮改进组[7]借鉴经验，用引导鞘内鞘扩皮再送引导鞘置管。

1.2.3.1 扩皮改进组按操作规范置管，详细操作步骤：⑴遵医嘱评估置管条件→⑵经签字同意→⑶最大化屏障严格无菌操作→⑷选择血管→⑸穿刺点局部麻醉→⑹利用血管超声协助成功穿刺靶血管→⑺从穿刺针芯内送入导丝→⑻撤去穿刺针→⑼旋开分离引导鞘内外鞘（从本步骤起记录时间）→⑽用内鞘套在导丝上→⑾顺导丝送内鞘入穿刺点内1cm深度→⑿撤内鞘冲洗干净→⒀旋转合扰引导鞘内外鞘→⒁顺导丝送引导鞘→⒂送至内鞘前端入血管外鞘近皮肤时→⒃顺外鞘用解剖扩皮刀尖向上挑皮0.5mm→⒄缓慢旋转推送引导鞘入血管（时间记录至本步为止）→⒅撤导丝和内鞘→⒆送管、导管尖端心电定位和颈外静脉导管超声探查、裁剪→⒇连接延长管和正压接头→(21)穿刺点边缘放8层2㎝×2㎝脱脂纱布→(22)思乐扣和透明贴膜固定导管→(23)拍胸部正位Ⅹ线片对导管头端定位。

1.2.3.2 对照组按操作规范置管，具体操作步骤：第1步至第8步、第18步至第23步与扩皮改进组相同，不同的是中间第9步至第17步合并为两步（记录此两步骤所需时间）。用解剖扩皮刀尖向上沿导丝平行方向推进3mm～4mm→推送引导鞘入血管。

1.3 渗血量[8]评估与记录 测量两组患者24h内换药时纱布上渗血面积大小，并留取渗血纱布照片，记录置管24h内换药次数等内容于自制记录表格上。敷料的总面积为4cm2，轻度渗血面积＜敷料面积 1/3 （1.2cm2），1/3 （1.2cm2）≤中度渗血面积＜1/2（2.0cm2），重度渗血面积≥1/2（2.0cm2）。

1.4 统计学方法 采用ExceL表格整理全部数据，使用SPSS19.0软件统计分析，计数资料对比采用χ2检验；计量资料比对采用t检验，表示方式为均数±标准差（）；把 P＜0.05 视为差异有统计学意义。比较两组患者置管后24h内渗血情况和换药次数及扩皮送鞘时间。

2 结果

表2 两组患者置管后24小时内渗血和换药情况对比（例）

表3 两组患者扩皮送鞘时间比对（例）

表4 两组患者总扩皮送鞘时间比对（例）

3 讨论

3.1 目前PICC置管扩皮方法存在的不足 本研究组全部置管操作人员，虽然都已很熟练的掌握了改良塞丁格置管技术操作流程及术后相关并发症发生和处理方法，但该项技术是侵入性操作，置管操作过程中或置管后日常维护时，有可能出现渗血和机械性静脉炎等并发症[9]。而且在临床实践中，使用解剖刀切皮难以精确掌握扩皮范围和深度及角度与方向，有的时候深度不够，有的时候角度与方向控制不恰当，不能一次性切皮到位[7，10]，需要两次甚至三次切皮才能顺利送鞘置管。这样，皮肤及皮下存在大小不等、边缘不规则的锐性切口，造成穿刺切口局部渗血相对较多在 所难免，还可能损伤皮下淋巴管，造成淋巴渗液。当患者观看到穿刺切口血迹和血迹纱布时感觉到不舒适，局部渗血和穿刺切口胀痛对患者本人心理压力增大[11]，即使术后进行了相关健康知识宣教，有些患者仍然手臂不敢活动，甚至导致肩关节疼痛，致使该手臂活动受限[12]。一旦发生淋巴渗液，不但处理棘手，而且由此引发感染和穿刺口局部皮肤过敏等其它并发症，给患者带来更大损害，造成经济负担加重。由此可见，PICC扩皮方法改进会更好，能避免患者发生冻结肩，增加患者带管舒适度。

3.2 PICC置管扩皮方法改进有明显益处 引导鞘内鞘扩皮是利用皮肤弹性暂时扩张穿刺点，在穿刺点周围皮肤扩张后回弹之前，将引导鞘送入血管，进而将导管送入上腔静脉，待撤除引导鞘后皮肤自然收缩，穿刺切口与导管紧紧包绕，从而减少局部渗血的发生[13]。本研究借鉴此经验，利用引导鞘内鞘扩皮后，当引导鞘送至内鞘入血管1㎝、外鞘不能顺利送入血管中时，将扩皮刀尖向上沿引导鞘扩开皮肤0.5mm，都缓慢送管到位，24h内局部渗血较对照组切皮送鞘减少，之后无渗血发生，患者看到纱布上无血迹或少量血迹心理更舒适。这样，解决了[13]单纯内套管扩皮外鞘不能顺利送入血管的问题，降低了单纯内套管扩皮外鞘不能顺利送入血管的发生率；又解决了解剖刀切皮难以精确掌握扩皮范围和深度的困难。而且两组患者24h内总换药次数无差异，不增加局部换药人力成本和材料成本，节约卫生资源。

从表3表4中可见，扩皮改进组用内套管扩皮送鞘时间较对照组解剖刀切皮送鞘长几分钟，但并不影响总置管时间，不增加费用。患者对内套管扩皮置管后，局部渗血减少的情况更满意，更愿意接受改良扩皮方法置管。但目前临床护理人员对本扩皮改进方法的研究还不多，有待进一步增加样本量。