儿童肱骨外髁骨折克氏针尾皮下埋藏与暴露疗效分析

吴敏，易申德，蔡军，熊斌，吴欣乐

（南昌大学附属江西省儿童医院，南昌 330006）

肱骨外髁骨折是儿童肘部常见骨折，约占肱骨远端骨折的17%，出现的频率位居第二，仅次于肱骨髁上骨折[1-3]。其诊断和治疗都需要经验丰富的专科医生处理，否则容易发生误诊、漏诊，而且早期处理不当将带来灾难性的后果[4，5]。目前，对于骨折不稳定、旋转或者移位大于2mm需要切开复位克氏针内固定基本得到了大家的共识[1，6-10]。治疗目的是为了预防骨不连、骨畸形愈合、肘内外翻畸形和晚期的骨性关节炎[11]。但是关于手术克氏针尾是埋入皮下还是暴露在皮外的对照研究，国内罕有相关文献报道。我们采用回顾性研究，记录并分析了儿童肱骨外髁骨折克氏针尾皮下埋藏与暴露的治疗效果及并发症情况，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料 收集2017年1月至2018年12月受伤时间在1周以内，诊断为肱骨外髁骨折，且术前X片提示骨折旋转或移位大于2mm而行手术切开复位克氏针内固定治疗的病例，按针尾处理方式分为两组：A组克氏针尾埋入皮下，B组克氏针尾留置皮外。所有病例均为闭合性骨折，受伤手术部位皮肤均完好，无损伤，并在术前、术后各静脉预防性使用头孢呋辛钠一次。排除标准：⑴同时有神经血管损伤、肘关节脱位；⑵多发骨折；⑶开放性骨折；⑷合并内科疾病等。

1.2 治疗方法 麻醉成功后，上止血带，采用肘关节外侧纵行Kocher入路，沿肱桡肌与肱三头肌间隙进入到达肱骨外侧髁，显露外髁骨折，直视下解剖复位骨折，并用2-3根直径1.5mm光滑克氏针于切口远端偏后外侧经皮交叉固定。在C型臂透视下再次确定骨折复位内固定均满意后，A组用持针器沿伤口深筋膜层钝性撑开至针尾部，紧贴骨面夹紧克氏针并折弯针尾，剪短针尾剩约0.5-1cm，沿着针孔滑入皮下深筋膜层，适当旋转调整针尾折弯方向，使得克氏针尾紧贴骨面，表面皮肤无明显凸起；B组在皮外距皮肤约1-2cm折弯克氏针，剪短针尾，纱布包绕针尾。逐层间断缝合伤口，无菌敷料覆盖。术后两组患肢屈曲90°功能位以长臂石膏功能位固定，术后4周后复查X片。若骨折线模糊或可见骨痂形成则拆除石膏，B组同时门诊拔除克氏针，开始肘关节功能锻炼，之后每2-4周复查，若骨折完全愈合，A组住院手术取出克氏针。所有病例均术前获得家属知情同意并签字，术后均在经验丰富的专业医师指导下功能锻炼。

1.3 疗效评价 末次随访按照Dhillon[12]肘关节评分标准（表1），结合影像学对肘关节功能恢复进行评定。记录术后骨折愈合时间、钉道皮肤、切口感染、滑囊形成、神经损伤、肘内外翻等情况。

1.4 统计学分析 应用SPSSl7．0统计学软件对各组计数资料行独立样本t检验和卡方χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

共收集到74例，其中男58例，女16例；年龄在0.9-12.6岁；随访时间2-8个月，平均3.2个月。A组39例，B组35例；两组病例资料性别、左右侧、年龄（年）、受伤到手术时间（d）之间无明显统计学差异（P＞0.05）。两组在拆除石膏、骨折愈合时间上见表2，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。所有病例均在6周内影像学观察到骨折线模糊或骨痂形成，并最终在随访期间得到愈合，无骨折再移位、骨不连、切口与骨关节感染、神经损伤、肘内外翻畸形等发生。按照Dhillon肘关节评分，末次随访两组关节评分优良率为100%（详见表3）。A组有1例（2.6%）在术后4周拆除石膏时发现克氏针尾对应处皮肤感染破溃，针尾部分外露，随即对该病人进行了内固定取出和清创缝合，术后给予伤口换药、口服抗生素和石膏继续固定2周，术后12周复查X片骨折愈合。有4例（10.2%）出现皮下滑囊，手术切开可见大量清亮液体及少量豆腐渣样物质流出，给予清创切除滑囊后愈合；2例（5.1%）患儿在未取出克氏针前主诉关节活动时有疼痛感，在内固定取出后全部好转。B组有8例（22.8%）出现针道周围皮肤浅表感染，拔除克氏针后经门诊换药后痊愈；无一例克氏针意外移位、拔出（详情见表4）。

表1 Dhillon肘关节评分表

表2 两组愈合时间比较

表3 Dhillon肘关节评价

3 讨论

儿童肱骨外髁骨折为Salter-Harris分型的Ⅳ型，属于关节内骨折，手术需要切开解剖复位以避免肱骨远端骨发育障碍、保证关节功能及避免远期骨性关节炎的发生。因为骨块有关节液的浸泡，还受伸肌腱的牵拉，而且手术中软组织剥离对骨折血运也会产生一定的影响，所以存在比较高的骨折延迟愈合或不愈合风险[5]。因此，把克氏针尾埋入皮下，减少了暴露针尾存在的皮肤浅表感染、克氏针意外拔出，可以获得相对更为持久的内固定，理论上可促进骨折愈合。但Sapkota等[11]研究发现术后克氏针固定时间长短在术后骨折影像学表现及关节功能恢复无明显统计学差异。本研究埋入组在石膏拆除及骨折愈合时间上与暴露组亦无明显统计学差异，说明埋藏的克氏针对促进骨折愈合无明显临床意义。

表4 术后并发症情况n%

图1 典型病例：A1患儿男，3岁，暴露组术前，A2术后，A3术后4周拆除石膏，A4术后12周；B1患儿女，7岁，埋藏组术前，B2术后，B3术后4周拆除石膏，B4术后12周

在并发症方面，Liu等[13]认为损伤时的年龄、损伤到手术的时间间隔与并发症的发生率均无显相关。外髁部膨大、鱼尾征一般不引起功能障碍，也没有什么临床意义[3，14]。因此，我们没有把它们纳入观察指标中。暴露组出现比较高的皮肤浅表感染率，但是经过门诊简单换药治疗均达到了治愈。本研究中所有的克氏针并没有沿伤口直接钻入，而是在切口远端偏后外侧经皮钻入可以防止针道的感染通过蔓延到伤口甚至抵达骨折处，引起骨、关节感染、骨不愈合。虽然两组都发生了皮肤浅表感染，但我们并没有发现深部感染的病例。对于没有出现肘内外翻畸形，与肱骨外髁骨折很少累及骺核，且与肱骨远端骨生长潜能 小有关[3，8]。另外，与本研究随访时间较短未能观察到也可能相关。Wang[14]、Bernthal等[15]研究发现术后关节功能的恢复与石膏固定时间的长短有关，而与治疗方式无明显相关。为了避免长时间石膏固定对术后关节功能的影响，我们所有病例均在术后4-6周以内的时间给予拆除，通过后期的功能锻炼，末次随访两组关节功能恢复均良好，未见功能明显受限病例。

基于以上的研究，笔者认为儿童肱骨外髁骨折切开复位克氏针内固定是安全，有效的，无严重的并发症。手术采用针尾皮下埋入或暴露针尾的方法在骨折愈合、关节功能恢复方面并无明显差异；暴露针尾存在更高的浅表皮肤感染风险，但治疗简单、经济[16]。