翟传夫
(临沂市中医医院乳腺甲状腺外科,山东 临沂 276002)
胸骨后甲状腺肿是指肿大甲状腺体积的50%以上位于胸骨入口以下的甲状腺,有些学者将其定义为甲状腺下极低于胸骨上切迹下≥3 cm。胸骨后甲状腺受周围骨性结构的限制,经颈前入路完成甲状腺切除,手术切口大,术野显露困难,且处理下极时多以手指钝性分离为主,手术难度大、时间长、出血多、神经损伤风险大[1]。本文采取颈前入路、精细化解剖,多点联排缝合胸骨后甲状腺并牵引的方法切除,手术操作更容易,术后并发症发生率较低。
1.1一般资料 回顾性收集2013年5月—2019年10月本科收治的42例胸骨后甲状腺患者临床资料,所有患者术前均经甲状腺彩超及CT检查确诊,其中男12例,女30例;发病年龄29~70岁,平均60.2岁;14例无明显症状,18例表现为颈部包块,10例表现为压迫症状,不同程度的呼吸急促、呼吸困难、吞咽不适等;Randolph的分型[2]:Ⅰ型22例,ⅡA型12例,ⅡB型4例,Ⅲ型4例。在CT检查上将胸骨后甲状腺肿区分为3个分级[3]:(1)1级,甲状腺最低缘在胸骨入口和主动脉弓凸面之间;(2)2级,甲状腺最低缘在主动脉弓凸面与凹面之间;(3)3级,甲状腺最低缘在主动脉弓凹面以下平面;本组病例1级24例,2级16例,3级2例。
1.2方法 患者仰卧位,颈过伸,气管插管全身麻醉。手术步骤:颈前低位弧形切口,气管前离断峡部,牵开颈前肌群,充分显露患侧甲状腺,剥离甲状腺上极血管和甲状腺外侧,保护甲状旁腺及喉返神经,游离甲状腺与气管前间隙,显露甲状腺下极,多点联排丝线缝合甲状腺下极并向内上方牵拉,采取边显露边向远端缝合显露胸骨后甲状腺,逐渐将甲状腺拖出胸腔并离断周围血管和组织粘连,最后切除患侧甲状腺。常规送快速病理检查,根据病理结果决定是否行颈部淋巴结清扫术。术中放置创腔引流管,术后观察患者声音变化、饮水有无呛咳、引流管内引流量的多少及检测甲状旁腺激素和血钙变化。
1.3指标评定 术中出血量(g):将术前、术后纱布称重来计算;手术时间(min):按手术层面到达甲状腺腺体开始计时,等待快速病理时间不计入手术时间;肿瘤大小:长(最大值)×宽(最大值);术后并发症。
2.1甲状腺情况 42例患者中,甲状腺恶性肿瘤5例,其中甲状腺滤泡状癌1例,甲状腺乳头状癌4例,另37例为结节性甲状腺肿。肿瘤大小:10 mm×6 mm~18 mm×15 mm,平均15.5 mm×10 mm。
2.2手术情况 42例患者均顺利完成手术,手术方式、术中出血量及手术时间见表1。术后声音嘶哑1例(2.38%),术后6个月随诊声音恢复正常;术后低钙抽搐4例(9.52%),经补钙治疗症状控制,带口服钙制剂出院,1月后复诊低钙症状消失,查PTH及血钙正常。无术后出血、呼吸困难、饮水呛咳及死亡病例。术后良性疾病患者口服左甲状素片替代,分化型甲状腺癌给予TSH抑制治疗。典型病例见封二图1。
表1 不同手术方式相关指标情况
胸骨后甲状腺多生长缓慢,被发现时大多在50~60岁,由于重力、吞咽及胸腔负压等因素甲状腺肿经胸廓入口向纵隔内下降所致形成,其血供来源于甲状腺上下动脉。目前,术前评估是否需要胸部入路多是基于回顾性总结,尚无统一的标准。胸骨后甲状腺多数体积较大,血运丰富,由于解剖特点,空间狭小,术野不易显露,术中出血多,喉返神经、甲状旁腺损伤概率增加。巨大胸骨后甲状腺肿(肿块直径大于胸廓入口),高度怀疑恶性,再次手术的患者,需备好开胸准备。
本组病例由于肿瘤较大,临床上出现程度不同的压迫症状包括呼吸困难和吞咽阻挡感不适等,有10例CT检查气管受压、推移明显,3例肿瘤与食管粘连。笔者通过改进手术方法,全部病例均经颈前入路,术中多点联排丝线缝合牵拉,充分显露胸骨后甲状腺,分离粘连及结扎血管,完整切除甲状腺,有效避免了周围脏器的损伤。结果表明,该术式术野更清晰,操作更顺利,缩短手术时间,减少出血及并发症的发生率。
本组1例(2.38%)喉返神经损伤患者,术后测量肿瘤大小约18 mm×15 mm,下极有粘连,喉返神经显露困难,牵拉过于用力,致神经损伤。术后病人出现声音嘶哑。本组4例(9.5%)术后出现暂时性低钙抽搐,分析原因可能由于甲状腺肿体积较大(约16 mm×13 mm),肿瘤对甲状旁腺的推拉出现移位变异,游离甲状旁腺后可能出现血运障碍;再者,肿瘤与甲状旁腺对比加大,不容易发现甲状旁腺,导致术中切除甲状旁腺。对于双侧甲状腺肿瘤切除的患者,必须高度重视术中甲状旁腺的识别及保护。本组患者均为短暂性低钙抽搐,口服钙剂后缓解。
综上所述,经颈前入路、多点联排丝线缝合牵拉甲状腺下极及胸骨后甲状腺,术野更清晰,操作更顺利,可大大缩短手术时间,减少出血量及手术后并发症,值得临床推广。