手术与保守方式治疗连枷胸的临床效果比较

刘立法，王兆峰，邵莹莹，王济海

(1山东医专附属医院，山东 临沂 276000；2济南市济阳区中医医院；3山东医学高等专科学校)

连枷胸是严重胸部外伤之一，单侧连枷胸的死亡率为16%，双侧合并肺挫伤的死亡率高达42%，严重骨折的胸壁失去肋骨的支撑而软化，形成浮动胸壁，为了维持胸壁正常结构、恢复功能，早期受技术和器械的限制，常常采取保守治疗，但治疗效果一般，且治疗时间较长，患者疼痛症状明显[1]，出院后日常生活质量差。近年来，随着医疗技术和肋骨环抱器的发展，肋骨切开复位内固定术已开始广泛应用于临床。本文旨在探索两种治疗方式在连枷胸患者中的临床意义。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取本院胸外科2018年10月—2020年1月收治的80例连枷胸患者。入选标准：①经胸部CT检查确诊为连枷胸；②年龄20～60岁；③符合手术适应证；④无手术禁忌症及器官衰竭。按自愿原则分成手术组和保守组，各40例。手术组：男30例，女10例；平均年龄(45.55±4.58)岁；合并肩胛骨骨折10例、胸骨骨折2例、肺挫裂伤25例。保守组：男28例，女12例；平均年龄(47.15±5.23)岁；合并肩胛骨骨折12例、胸骨骨折3例、肺挫裂伤18例。本研究得到医院伦理委员会的批准，患者签署知情同意书。

1.2方法 保守组采用传统治疗方式：胸带外固定、拍背咳痰、抗炎、化痰、镇痛、氧驱雾化等治疗，维持呼吸道通畅，氧气吸入(面罩吸氧)，心电监测等[2]。手术组采取肋骨切开复位内固定术治疗，主要内容如下：①首先常规进行吸氧、补液治疗，维持呼吸道通畅，保持呼吸循环系统符合麻醉要求，完善术前必要检查；②麻醉方式首选双腔气管插管全身麻醉，必要时给予胸腔镜入胸探查；③切口选择：根据术前影像学检查结果，选择合适术口，原则：微创、术野清晰、美容；④手术体位：侧肋或后肋骨折患者选侧卧位，前肋骨折患者选平卧位，背部垫高；⑤内固定方法：切开各层组织直至肋骨层面，注意避免神经、血管的损伤，若发现存在血气胸，还需要胸腔镜入胸探查，入胸患者术后统一放置胸腔闭式引流管；⑥术后处理：术后保持半卧位，加强抗炎、化痰治疗，鼓励咳嗽排痰，鼓励病人尽早下地活动预防肺不张及肺内感染，加强肺活量锻炼。两组连续治疗3～7 d，于第3、7天给予胸部CT三维重建检查，了解疾病恢复情况。

1.3临床效果判定 对比两组患者的住院时间、镇痛药物使用时间、临床治愈率、VRS评分(口述分级评分法)、并发症发生率及住院期间总费用。临床治愈标准：患者骨折端恢复解剖结构，胸廓恢复正常，出院时因连枷胸引起的临床症状全部消失。VRS评分：最高分值为10分，最低分为0分，分值越高患者疼痛感越厉害。并发症：包括肺部感染、创伤性胸腔积液、迟发性血气胸、肺不张等。

2 结果

2.1两组相关指标比较 手术组均顺利完成内固定术治疗，术后恢复良好(典型病例见封二图1)，住院时间及镇痛药物使用时间少于保守组，临床治愈率及住院费用高于保守组。见表1。

2.2两组VRS评分比较 手术组治疗后1、3、7 d的VAS评分明显低于对照组，见表2。

表1 两组相关指标的比较

表2 两组患者的VRS评分比较分)

2.3两组并发症的比较 手术组：40例患者中，发生肺部感染和肺不张各1例，并发症发生率为1.25%(2/160)；保守组：40例患者中，发生胸腔积液26例，其中伴发肺部感染14例，肺不张13例；另有血气胸3例，并发症发生率为72.5%(29/40)。两组比较有统计学意义(χ2=35.60，P<0.01)。

3 讨论

近年来，外伤已成为40岁以下人群死亡的主要原因，其中直接死于胸外伤及与胸外伤有间接关系者约占一半，而肋骨骨折占胸外伤的90%以上，属于胸外科常见病、多发病。单根单处肋骨骨折(最常见于第3～7肋)可因直接外伤暴力所致，但断端因有上下完整的肋骨和肋间肌支撑，较少有活动、错位、重叠等情况，出现血气胸、肺挫伤的情况更为罕见，处理的原则就是镇痛、保持呼吸道通畅、固定胸廓和防止并发症[3]。而连枷胸是多根多处肋骨骨折，使胸壁失去完整肋骨支撑而软化，形成浮动胸壁，多发生在前胸及侧胸，后胸壁因为受脊柱和周围肌肉的保护而很少发生。此类患者吸气时胸膜腔内负压增高，软化的胸壁更向内凹陷，呼气时胸腔负压减低，使该处胸壁向外凸起，这种与胸壁活动方向相反的行为称为反常呼吸运动，造成的直接后果就是纵膈摆动，导致动静脉不同程度的扭曲而影响血液循环，引起呼吸循环功能紊乱，严重者可致病人死亡。对此类患者，早期多行保守治疗，包括气管插管呼吸机辅助呼吸、胸带外固定，虽可达到一定治疗效果，但预后较差，且治疗时间较长、并发症多，甚至可导致骨折错位畸形愈合，影响日后生活质量。与保守治疗相比，手术治疗主要优势在于：①能够迅速恢复胸廓的正常解剖结构，保证胸廓的稳定性和完整性，对呼吸循环的影响降到最低；②肋骨环抱器固定的肋骨具有较好的抗压性、组织相容性，无排斥反应及感染发生，治疗效果可靠、安全；③从根本上纠正了由连枷胸引起的纵膈摆动，避免呼吸循环衰竭的发生，明显降低了重症胸外伤的临床死亡率；④明显降低患者的疼痛感，有利于患者咳嗽、排痰、下地活动等，从而降低肺部并发症的发生；⑤患者术后依从性高，病情恢复迅速，明显缩短住院时间，患者日后生活质量得到明显提高[4]。主要劣势在于：患者住院期间的总费用有所增加，增加的费用主要包括肋骨环抱器和手术费用。但随着社会保险制度的不断完善，患者自付费用越来越少，部分外伤性疾病甚至不用自付费用。

综上所述，对连枷胸患者实施手术治疗，临床效果显著，应为此类患者首选的治疗方式。