针刺十三鬼穴治疗慢性乙型肝炎相关失眠患者的疗效观察

徐 琛 李秀惠

首都医科大学附属北京佑安医院中西医结合中心 (北京， 100069)

失眠是指尽管有合适的睡眠机会和睡眠环境，依然对睡眠时间和(或)质量感到不满足，并且影响日间社会功能的一种主观体验[1]。失眠常常存在于慢性乙型肝炎患者当中[2]。有调查显示在慢性乙型肝炎患者常见症状中失眠占33.40%[3]。失眠不仅降低了患者的生活质量，更影响其疾病的转归[4]。在临床治疗方面，目前西医对于本类患者主要采用口服镇静、抗抑郁类药物进行治疗，但其潜在的成瘾性、副作用及戒断反应等又增加了新的风险[5]。中医运用针灸、耳穴压丸等外治疗法具有简便可靠、无毒副作用的特点，在临床治疗失眠中应用更为广泛，研究也较为深入[6-10]，但在治疗慢性乙型肝炎相关失眠患者方面报道较少。笔者应用针刺十三鬼穴治疗慢性乙型肝炎相关失眠，获得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年8月至2018年8月首都医科大学附属北京佑安医院门诊患者78例，其中男34例，女44例；年龄31～67岁，平均(50.16±12.46)岁；慢性乙型肝炎病程2～7年；失眠病程5～43 d。以上病例依据就诊先后顺序，采用随机数字表法分为治疗组39例及对照组39例。两组患者性别、年龄、病程、病情等基本情况经统计学分析，无显著性差异(P>0.05)，具有可比性，详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准 慢性乙型肝炎诊断参照中华医学会肝病学分会与中华医学会感染病学分会2010年制定的《慢性乙型肝炎防治指南》中的标准[11]；失眠诊断参考中华医学会神经病学分会与中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组2017年制定的《中国成人失眠诊断与治疗指南》及国家中医药管理局2012年编著的《中医病证诊断疗效标准》中的不寐诊断标准[1,12]。

1.3 纳入和排除标准 纳入标准：①符合上述诊断标准；②规律进行乙型肝炎抗病毒治疗并定期复查；③自愿且能够接受并配合完成治疗者。排除标准：①不符合纳入标准者；②合并丙型肝炎等重叠感染者；③合并肝硬化、肝癌及病情危重者；④合并有酒精性肝炎、有酗酒史及酗酒者；⑤合并抑郁、焦虑及患有其他精神疾患或不能正确沟通及表达者；⑥由于其他器质性疾病而导致失眠者；⑦操作部位有皮肤破损、创口或严重的皮炎等者；⑧合并有其他严重呼吸、循环系统疾病者；⑨由于服用精神类药物而致失眠者。

1.4 治疗方法 两组患者慢性乙型肝炎的治疗均以核苷类似物进行抗病毒治疗为主。治疗组患者以针刺十三鬼穴配合百会及太冲穴。患者取坐位，操作部位以75%乙醇进行常规消毒后，采用毫针刺法，选用规格为0.3 mm×25 mm的一次性使用无菌针灸针(中研太和牌)，取百会、上星、风府、双侧大棱、劳宫、隐白、申脉、太冲，直刺或斜刺2～20 mm，行平补平泻手法，得气后留针30 min，隔日1次，每周治疗3次。治疗4周后评价疗效。对照组患者口服艾司唑仑片(山东信谊制药有限公司生产)，规格为1 mg/片，每次1片，按需睡前口服。疗程及评价方法同治疗组。

1.5 健康宣教 初次就诊时即对所有患者进行慢性乙型肝炎相关知识的科普讲解；同时对其进行睡眠认知及睡眠卫生教育[1]，树立正确的睡眠观念。

1.6 观察指标与方法 ①匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评分：分别从睡眠质量、入睡时间、睡眠维持时长、睡眠效率等7个维度对整体的睡眠状况进行评价[1,13,14]。最低0分，最高21分，得分越高睡眠质量越差。 ②失眠严重程度指数(ISI)评分：由7个评价条目构成，总分范围0～28分，得分越高失眠程度越严重[1,15]。③随访：疗程结束后1个月对患者的睡眠情况进行随访并记录。

1.7 疗效判定标准 参考《中医病证诊断疗效标准》：①治愈：睡眠正常，伴有症状消失；②好转：睡眠时间延长，伴有症状改善；③未愈：症状无改善；④复发：符合上文所列失眠之诊断标准[12]。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后PSQI评分比较 见表2。

表2 两组患者治疗前后PSQI评分比较 (分，

2.2 两组患者治疗前后ISI评分比较 见表3。

表3 两组患者治疗前后ISI评分比较 (分，

2.3 两组患者治疗后疗效及随访情况比较 见表4。

表4 两组患者治疗后疗效及随访情况比较 [例(%)]

3 讨论

慢性乙型肝炎是由乙型肝炎病毒持续感染所引起的肝脏慢性炎症性疾病[16]，具有病程较长、难以治愈等特点[17]。患者多有失眠，这与其本身疾病因素、心理因素及社会因素密切相关[17,18]。失眠又可称“目不瞑”、“不得眠”、“不得卧”，属祖国医学“不寐”范畴，其根本病机在于气血阴阳不和、脏腑功能失调[19]。而慢性乙型肝炎之失眠，结合其本身疾病特点，其病机总属“肝气郁结”、“肝失疏泄”而致心神不安、阴阳失交而不寐[17，20]。有研究显示，良好的睡眠对肝功能的恢复具有促进作用[21]，而失眠不仅会引起患者焦虑、抑郁的不良情绪，更可触发免疫球蛋白、补体和部分T细胞亚群的下降趋势，导致肝炎病情加重，使疾病进入恶性循环[22]。

“十三鬼穴”首载于唐代孙思邈所撰《备急千金要方》，后据明代杨继洲编著之《针灸大成》、高武之《针灸聚英》等著作所载之“孙真人十三鬼穴”内容，发现其中几个穴位名称及定位略有改动，而明代之后未见变动，此后历代医家皆以此为基础进行临床应用[23]。十三鬼穴分别居于周身9条经脉之中，除经外奇穴海泉外，其余诸穴阴阳各半，作为经验效穴，古代医家多用于治疗神志方面疾病，具有调节阴阳气血平衡、醒窍安神的作用[24]。《千金翼方》有云：“凡针之体，先从鬼宫起……未必须并针，止五六穴即可知矣”[24]。故本次观察中穴取十三鬼穴之大棱(阴)、劳宫(阴)、隐白(阴)、上星(阳)、风府(阳)、申脉(阳)，并结合督脉之百会穴、足厥阴肝经之太冲穴进行治疗。方中百会穴居上，位于巅顶，具有开窍醒神、平肝潜阳的作用，太冲穴在下，位于两足，为肝经之原穴，可条达肝气、疏肝解郁。全方以三阴配三阳、一升配一降，意在“从阴引阳、从阳引阴”[25]，起到平衡气血阴阳、疏畅肝气、安神定志的作用。

PSQI及ISI被国际精神科医师广泛应用于评价睡眠整体状况及其严重程度，具有良好的信度和效度，且PSQI与多导睡眠图(polysomnography,PSG)检测结果具有密切的相关性[15，26]。通过对本次观察所得各组数据的分析可以看出，针刺十三鬼穴及按需口服艾司唑仑片对于治疗慢性乙型肝炎相关失眠都具有一定疗效，但针刺十三鬼穴的方法疗效更佳，在有效率方面优于口服艾司唑仑片，可以缩短入睡时间、提高睡眠质量、改善患者的日间症状，经后期随访，复发率也较低。

现代医家对十三鬼穴的临床应用亦进行了积极的实践和探索。任云峰[27]通过对80例卒中后失眠患者的分组观察，发现十三鬼穴针刺组疗效优于常规穴位针刺组；汪妙芬等[28]运用针灸十三鬼穴治疗围绝经期失眠，疗效肯定，有效率可达84.4%；张迪等[29]对针刺十鬼穴治疗抑郁失眠的机理进行了初步探索。郭鑫等[30]通过对60只失眠大鼠的分组实验，发现针刺可能影响大鼠血清单胺类神经递质5-HT、DA、NE的含量，从而改善睡眠结构；赵树明[31]从无创性中枢检测角度进行研究，发现不同针刺组方可能激活睡眠-觉醒相关脑区，脑区中的中枢神经递质被释放或抑制从而改善失眠状况及伴随的躯体症状；郭保君等[32]发现针刺特定穴位可提高失眠大鼠视交叉上核内Per 1、Per 2 mRNA表达而治疗失眠。