影响绝经后女性腰椎骨密度的相关因素研究

张晨阳 边平达,2* 李秀央

1.青岛大学医学部，山东 青岛 266021 2.浙江省人民医院/青岛大学附属人民医院老年医学科，浙江 杭州 310024 3.浙江大学流行病与卫生统计学系，浙江 杭州 310058

骨质疏松症(osteoporosis，OP)是一种以骨强度下降和骨折风险增加为特点的全身骨病，好发于绝经后女性，其严重后果是容易发生脆性骨折，从而影响其生活质量。腰椎是绝经后女性最常见的骨折部位，多为压缩性骨折，而腰椎骨密度(lumbar spine bone mineral density，LSBMD)不仅是绝经后女性OP诊断的主要指标，更是绝经后女性新发骨折的有效预测因素[1]。但是影响绝经后女性LSBMD的相关因素有哪些，目前仍缺乏类似调查研究。绝经后女性多伴随雌激素的降低和血色素的下降，因此，本研究调查了212例绝经后女性的伴随疾病，并检测LSBMD、骨代谢标志物(bone metabolism markers，BMMs)、生化指标、性激素和贫血等指标，再进行相关分析，以求寻得绝经后女性LSBMD的相关因素，从而更好地防治绝经后OP[2]。

1 材料与方法

1.1 研究对象

随机选择2017年1月至2018年12月来我院住院体检的212例绝经后女性，年龄60～93岁。纳入标准：能接受伴随疾病的调查、LSBMD、BMMs、血生化等指标检测的60岁以上绝经后女性。排除标准：①患有甲状旁腺功能亢进、皮质醇增多症、糖皮质激素性骨质疏松和癌症等疾病的患者；②正在应用抗OP药物治疗的患者。本研究已征求浙江省人民医院伦理委员会同意，研究对象均已签署知情同意书。

1.2 研究方法

询问每位绝经后女性的姓名、年龄及伴随疾病[包括慢性胃炎、高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)等，上述疾病诊断标准均遵从相应的临床指南]，并根据患者身高(m)、体重(kg)算得其身体质量指数(body mass index，BMI)(kg/m2)。每位绝经后女性都检测LSBMD、BMMs、生化指标、性激素和贫血等指标。

1.2.1LSBMD检测：采用美国Lunar公司Prodigy型双能X线骨密度仪，该仪器的精密度为0.08%。选择标准扫描模式，测量并记录LSBMD(g/cm2)。

1.2.2BMMs检测：所有研究对象均在结束一整夜禁食后次日清晨6:30～8:00取静脉血，2 h内离心后取血清，选择日本罗氏公司Cobas e 601免疫发光分析仪(选择电化学发光法)，检测I型胶原羧基末端肽交联 (carboxy-terminal cross-linking telopeptide of type 1 collagen，CTX)、I型前胶原氨基端前肽(procollagen type 1 amino-terminal propeptide，P1NP)、骨钙素、甲状旁腺素和25-羟基维生素D的数值。

1.2.3血生化指标、性激素和贫血等指标的测定：清晨空腹抽肘静脉血适量。选择日本日立公司7080全自动生化分析仪，分别检测白蛋白、丙氨酸氨基转移酶、血糖、总胆固醇、三酰甘油、血钙、血磷、肌酐、尿酸等项目的数值；选择雅培i2000SR免疫发光分析仪(美国)，检测雌二醇、睾酮、叶酸、铁蛋白和维生素B12。

1.3 统计学分析

选取SPSS 19.0统计软件，指标符合正态性分布，选择两独立样本t检验进行单因素分析，然后采用多元回归分析方法确定绝经后老年女性LSBMD的独立相关因素。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 绝经后女性LSBMD的单因素分析

经统计，高血压患者LSBMD明显高于非高血压患者，COPD患者LSBMD明显低于非COPD患者，差异均有统计学意义(P<0.05)，而2型糖尿病患者和非2型糖尿病患者、慢性胃炎患者和非慢性胃炎患者之间在LSBMD上的差异，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 伴随疾病与LSBMD的关系

分别以年龄、绝经年龄、BMI、CTX、P1NP、骨钙素、25-羟基维生素D、甲状旁腺素、白蛋白、丙氨酸氨基转移酶、血糖、总胆固醇、三酰甘油、血钙、血磷、肌酐、尿酸、雌二醇和睾酮，与LSBMD进行相关分析，发现LSBMD与BMI、CTX、骨钙素、尿酸、雌二醇等因素相关(见表2)。

表2 212例绝经后女性LSBMD的单因素分析

2.2 绝经后女性LSBMD的多元回归分析

以单因素分析中与LSBMD相关的指标(高血压、COPD、BMI、CTX、骨钙素、尿酸、雌二醇)为自变量，LSBMD为因变量进行Stepwise回归分析。结果表明，绝经后女性LSBMD的独立相关因素有骨钙素、BMI、COPD和尿酸(见表3)。

表3 212例绝经后女性LSBMD的多元回归分析

3 讨论

该研究结果表明，血清骨钙素(β=-0.004，P<0.01)是绝经后女性LSBMD的独立相关因素，提示降低血清骨钙素水平可能是提高绝经后女性LSBMD的重要手段。血清骨钙素、CTX和P1NP是目前常用的3种骨转换标志物，其中CTX和P1NP均有I型胶原的代谢有关，而骨钙素是成骨细胞合成类骨质时分泌的分子量约为5.8 KD的特异非胶原基质蛋白，是骨基质中含量最丰富的标志物，绝经后OP是高转化型的，即由于雌激素水平迅速下降，破骨细胞和成骨细胞的活性增加，因而骨钙素水平增加，而老年性OP是低转化型的，故骨钙素无明显升高[3]。临床研究表明，在绝经后女性中骨钙素与骨密度呈负相关。而常用的绝经后女性OP的治疗药物，如双膦酸盐类和降钙素类药物，均能降低血清骨钙素水平，降低骨转化速度[4]。

该研究结果表明，BMI(β=0.021，P<0.01)是绝经后女性LSBMD的独立相关因素，表明保持适当的体重可能是提高绝经后女性LSBMD的有效手段。既往研究表明，低BMI是绝经后OP的重要危险因素，而较高的BMI可以提高骨密度。骨骼负重作用于成骨细胞和破骨细胞表面的机械应力感受器，从而促进骨形成，增加骨皮质厚度，提高骨密度和骨强度，延缓OP发生发展[5]。而长期卧床患者由于无重力作用于骨骼肌肉系统，而容易导致骨丢失。因此，绝经后女性既要注意保证营养摄入，又要参加适度的运动，从而保持合适的体重和骨密度。

该研究结果表明，COPD(β=-0.153，P<0.01)也是绝经后女性LSBMD的独立相关因素。COPD是一种不完全可逆性的通气功能障碍性疾病，常见于老年人，主要累及肺脏，但也常伴有骨质疏松和低体重等肺外效应。其机制可能包括：①COPD患者多长期缺氧，运动能力降低，骨骼受到的刺激减少，骨形成能力降低；②COPD常伴随全身炎症，促炎转录因子核因子κB (NF-κB)的激活增加，促炎细胞因子增多，影响破骨细胞增殖分化，进而影响骨代谢[6]；③COPD患者由于室外活动减少，血清维生素D水平明显低于正常对照组，进而影响肠道对钙的吸收，影响骨形成；④COPD患者长期应用糖皮质激素治疗，糖皮质激素可以促进成骨细胞凋亡，减弱成骨细胞分化，增加破骨细胞生成。也可以调节骨代谢相关细胞因子和激素水平，如甲状旁腺激素、降钙素，降低性激素，从而影响骨代谢[7]。因此，绝经后女性应积极防治COPD，其措施包括注意保暖、营养支持、运动训练和长期氧疗等。

该研究结果表明，尿酸(β=0.001，P<0.05)也是老年女性LSBMD的独立相关因素，提示合理的尿酸水平可能是维持老年女性LSBMD的重要手段。近年来一些调查研究表明，高尿酸水平是绝经后女性骨量减少和骨质疏松的保护因子。尿酸是嘌呤代谢的终产物，也是一种内源性抗氧化剂，而OP与氧化应激密切相关, 氧化应激可以抑制成骨细胞活性，抑制骨形成[8]。此外，Beyazit等[9]的研究表明，高尿酸可减少破骨细胞前体细胞中超氧化物的含量，降低破骨细胞活性，进而减少骨吸收，增加骨密度。

综上所述，绝经后女性LSBMD水平受到多种因素的共同影响，包括血清骨钙素、COPD、尿酸和身体质量指数。而对于2型糖尿病(T2DM)，近年来很多研究表明，T2DM患者的骨密度比非T2DM患者增高，但也有不同研究表明T2DM患者骨密度减少或无明显变化[10]。本研究表明T2DM患者的骨密度比非T2DM患者稍高，但无明显统计学差异。但2型糖尿病患者骨折风险会增高，这可能与其骨微结构改变和易发低血糖容易跌倒有关。所以根据本研究结果显示，积极防治COPD，降低血清骨钙素水平，维持合理的尿酸和身体质量指数，可能是提高绝经后女性LSBMD的重要方法。