不同学科骨质疏松症患者的药物治疗及日常生活能力分析

张敬 陈喜 谭琰 李小六 江丽娟

1.海南医学院第一附属医院康复医学科，海南 海口 570102 2.海南医学院临床技能实验教学中心，海南 海口 571199 3.海南医学院第一附属医院消化内科，海南 海口 570102 4.复旦大学附属闵行医院康复医学科，上海 201199 5.上海江川社区卫生服务中心康复医学科，上海 200240

骨质疏松症(osteoporosis，OP)是一种以骨量减低、骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病，主要病理特征是骨矿含量下降，骨微细结构破坏。有研究表明[1]，2016年中国60岁以上的老年人OP患病率为36%，其中男性为 23%，女性为 49%，OP已成为我国面临的重要公共卫生问题。其最严重后果是骨质疏松性骨折，据调查显示，2010年我国骨质疏松性骨折患者为233万，其中髋部骨折36万，椎体骨折111万，其他骨质疏松性骨折86万，为此医疗支出649亿元。据预测，至2050年，我国骨质疏松性骨折患病人数将达599万，相应的医疗支出高达1 745亿元[2]。OP已成为严重影响中老年人群健康的慢病之一，而目前我国OP诊疗现状并不理想，本文回顾了临床工作中不同学科OP患者住院情况、住院费用、药物治疗、日常生活活动能力(activities of daily living，ADL)等情况，为临床OP的诊疗和管理提供思路。

1 研究资料与方法

1.1 研究对象

采集2018年1月至2019年8月病案首页数据，所有诊断(第一诊断及次要诊断)为骨质疏松症患者，且首页可查询ADL评分的患者(2018年我院首页ADL评分部分项目不全)，根据收治例数排名前5位的科室共1 667例患者，分为5个组，依次排序为1组：肾内病区636例；2组：脊柱骨病外病区288例；3组：内分泌病区198例；4组：关节创伤外病区298例；5组：核医学科247例。其中1组、3组、5组归属内科组，2组、4组归属骨科组。各组一般情况详见表1。

1.2 研究方法

联系本院信息中心，在不违反医院要求及透露患者隐私的情况下查找相关数据。进行统计学分析：不同学科诊断为OP患者性别、年龄、住院时间、第一诊断、诊断数目、手术例数、使用药物、ADL分数。

分析各学科收治患者药物使用情况：包括钙片、骨化三醇胶丸、鲑降钙素、双膦酸盐(阿仑膦酸钠片或唑来膦酸注射液)、锝[99Tc]亚甲基二磷酸盐注射液(云克)。

分析不同学科患者出、入院时ADL分数的均值及差值的比较，及与其他相关因素的关系。

1.3 ADL评定量表的使用

我院对所有护士均有培训ADL评定，每份病历的护理记录中有详细的说明，参照ADL评分的Barthel 指数，总分100分，自理能力等级划分标准：≤40分为重度功依赖，全部需要他人照顾；41～60分为重度依赖，大部分需要他人照顾；61～99分为轻度依赖，小部分需要他人照顾；100分为无需依赖，日常生活完全自理[3-4]。

1.4 统计学方法

所有数据用Ewcel 2007建库，SPSS 20.0软件进行统计分析，服从正态分布的计量资料以均数±标准差进行描述，多组间比较采用单因素方差分析，配对资料采用配对t检验；偏态分布资料以中位数(下四分位数，上四分位数)进行描述，多组间比较采用Kruscall-Wallis H检验；计数资料以构成比进行描述，组间比较采用χ2检验或确切概率法。以ADL差值作为因变量，以组别、性别、是否重症、是否手术、是否使用不同药物为固定因子，以住院费用和年龄为协变量，进行一般线性模型分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究资料的统计

不同科室诊断为OP患者性别、年龄、住院时间比较分析。用χ2检验对各组患者性别的频数分布进行比较，女性发病均明显高于男性，男性占18.2～28.5%，女性占71.5～81.8%；经单因素方差分析对组间年龄进行比较，内科各组(1、3、5组)年龄均低于骨科组(2、4组)，提示随年龄增长，骨质疏松并发骨折入住骨科例数高；经Kruscall-Wallis H检验对组间住院时间进行比较，骨科组住院时间比内科各组时间长，组间差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 不同科室收治患者年龄、性别、住院天数的统计分析Table 1 Statistical analysis of age, gender, and hospitalization days of patients admitted in different departments

2.2 各学科患者的第一诊断、诊断数目、手术例数及使用OP药物分析

对各学科收治患者第一诊断、诊断数目、手术例数、药物使用情况进行比较，各学科收治的1 667例患者中，第一诊断为骨OP患者共134人，占总人数比例为8.0%，各组第一诊断率占比分别为：2组35.1%，4组8.4%，3组2%，1组、5组不足1%。经Kruscall-Wallis H检验对诊断数目进行组间比较，诊断数目最多的是5组：23.55±19.812个；依次是3组：10.11±3.614个；1组：6.79±3.426个；4组：5.87±3.335个；2组：5.57±3.426个。经卡方检验对手术例数的组间频率分布进行比较，曾住院手术患者的例数，2组、4组人数占各组人数的67.7%，68.5%，较其他组明显增高，差别有统计学意义(P<0.05)。各科室使用OP药物人数占各组人数及排名情况如下：①钙片：3组9.1%，1组5.3%，2组1.4%，5组为3.6%,4组3.0%，使用均不足10%；②骨化三醇胶丸：5组87.9%，1组71.1%，3组36.9%，4组34.6%，2组22.6%；③云克：5组100.0%，1组57.2%，2组0.3%，3、4组均为0.0%；④鲑降钙素：2组36.8%，4组30.2%,5组21.9%，3组7.6%，1组6.8%；⑤双膦酸盐(阿仑膦酸钠、唑来膦酸)：5组47.0%，1组13.8%，3组和4组11.1%，2组5.9%。各变量均存在组间差异，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

表2 各学科收治患者第一诊断、诊断数目、手术例数、药物使用情况分析

2.3 各学科患者入院与出院时ADL评分的比较

经配对t检验对各组入院及出院ADL评分进行比较，2组ADL分数下降有统计学意义(t=6.671，P<0.001)，3组ADL分数上升有统计学意义(t=3.738，P<0.001)。考虑2组(脊柱骨病科)患者入院时ADL水平差，由于手术的影响，导致ADL继续下降，3组(内分泌科)出院ADL水平有提高。见表3。

表3 各学科患者入院时、出院时ADL评分的比较

以ADL差值作为因变量，以组别、性别、是否手术、药物为固定因子，以住院费用和年龄为协变量，进行一般线性模型分析。结果显示，各组出入院前后ADL差值的比较，与性别、年龄、住院花费、使用药物因素无关，ADL的改变与所在科室(F=16.323，P<0.001)(图1)、是否手术(F=37.480，P<0.001)(图2)存在相关性。

图1 ADL的改变与所在科室的关系Fig.1 The relationship between ADL changes and the department stay

图2 ADL的改变与是否手术的关系Fig.2 The relationship between ADL changes and whether surgery is performed

3 讨论

3.1 骨质疏松症流行病学及相关因素

随着世界人口老龄化的进程，OP一直受到各个国家的关注。Liu等[5]认为OP是与年龄相关的骨折，预防骨质疏松相关骨折的能力虽然在进步，但高骨折风险的人数与全球治疗人数之间仍有很大差距。本研究回顾了全院收治例数前5位的科室，分别是肾内病区、脊柱骨病外病区、内分泌病区、关节创伤外病区、核医学科，这些学科的疾病都与骨质疏松的发生密切相关。本研究中各组患者女性发病均明显高于男性，男性占18.2～28.5%，女性占71.5%～81.8%；内科各组年龄均低于骨科组，说明随年龄增长OP并发骨折的风险增加，这些分布特点与国内外报道均一致[6-8]。

3.2 OP诊断率低，共存疾病多

德国的一项调查显示[9]，50岁以上的10660名参与者中有8.7%患有OP(男性4.7%，女性12.2%)，超过95%的患有OP的成年人至少有一种共存疾病，多发病在患有OP的成年人中是非常常见的。本研究中内科组诊断数目多于骨科，各学科共患病例数不同，核医学科共患病均数可达(23.55±19.812)种。本研究中收治的所有患者中，第一诊断为OP患者占总人数的8.0%，提示以OP原发病就诊率低，一般与多种疾病共存时发现，临床上容易忽视。在老年群体中，多种疾病与OP密切相关，定期进行骨密度测量和疾病筛查有效预防骨质疏松的发生[10]。

3.3 不同学科住院患者ADL的影响

上海市社区医院70岁以上老年人OP的患病状况及其影响因素进行了调查，认为日常生活活动不能自理是OP的危险因素之一[11]。本研究结果显示，ADL的改变与是否手术存在相关性。脊柱骨病外科患者入院时ADL水平较差，由于手术的原因导致ADL呈继续下降，提示骨质疏松症并发骨折降低了日常生活能力。住院期间骨质疏松患者骨折术后的日常生活能力下降，提示康复治疗空间大，而骨科康复也是康复功能训练重要内容，早期康复介入可于术前评估开始，减少术后并发症，早日恢复功能，提高日常生活能力。

3.4 抗OP药物的使用

王可可等[12]利用指南质量评价工具第二版(AGREEⅡ)评价国内外OP临床实践指南的质量，并为OP人群用药选择提供参考。中国老年骨质疏松症诊疗指南(2018)[13]对药物使用进行的推荐。本研究使用OP药物治疗：钙片、骨化三醇胶丸、鲑降钙素、双膦酸盐、锝[99Tc]亚甲基二膦酸盐注射液(云克)[14-16]情况的分析。结果为各科室使用钙片均不足10%；骨化三醇胶丸:5组87.9%，1组71.1%，3组36.9%，4组35.6%；云克：5组100%，1组57.2%；鲑降钙素：2组36.8%；双膦酸盐：5组47.0%，其他不足30%数据未列出。上述数据均提示不同学科对于使用抗骨质疏松症药物的规范程度不同。其中钙剂是基础用药，本研究中钙片的使用率不高，因院内钙剂自费药物，一般让患者自行购买，在此不分析此药的影响。

林树峰等[17]对骨质疏松症的药物治疗率和依从性进行的综述，研究提示在全世界范围内骨质疏松症的药物治疗率和依从性均普遍偏低。一项对于外科医生的调查报告显示[18]：在疑似OP患者中，32.5%的受访者在脊柱融合术前没有进行诊断；在未经治疗的OP患者中，37.7%的人会在未经治疗的情况下进行手术或术后进行手术。这项调查显示出外科医生对于骨质疏松药物的规范化治疗重视程度不够，甚至在出现骨折后尚未诊断OP，只关注手术，未体现用药干预，缺少基础的抗骨质疏松药物治疗，故无论是内科还是外科医生，对骨质疏松症规范的治疗都是远远不够的，重视外科医生对原发病的干预显得更为重要。

3.5 研究不足及小结

由于回顾性资料条件的限制，研究资料存在不足，OP的健康教育及其他抗骨质疏松药物未纳入研究对象，使用药物未列出剂量及用法，缺少用药时伴随疾病的进一步分类及分析，缺少实验室结果对药物使用的影响等。OP通常诊断率低、隐匿，因多样的伴随诊断治疗而住院，收治在不同的学科，因共存疾病数目多而病情复杂，治疗重点及方法不同。OP伴骨折患者患者年龄大，病情重，入院时及手术后ADL进一步下降，导致住院时间长。临床各学科对于骨质疏松症的治疗重视程度不足，故推广OP规范治疗的指南需多学科合作，且势在必行、任重道远。