甲状腺癌伴桥本氏甲状腺炎患者临床诊治分析

余伟民 谌步云 周凯斯

甲状腺癌（thyroid carcinoma，TC）是常见的甲状腺恶性肿瘤，桥本氏甲状腺炎（hashimoto's thyroiditis，HT）是一种常见的自身免疫性甲状腺疾病，已有报道认为两者存在一定的相关性[1-2]。TC 合并HT 的患者在基层医院的临床诊治中并不少见，其手术治疗的效果和安全性是否受HT 疾病的影响仍存在一定争议[3-4]。因此，我们总结分析浙江省建德市第一人民医院收治的TC 患者，探讨在基层医院TC 合并HT患者临床诊治经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016 年1 月—2018 年12 月浙江省建德市第一人民医院共收治的TC 患者45 例，其中男9 例，女36 例，年龄（43.1±10.9）岁，美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologists，ASA）平均评分[5]（2.1±1.5）分。45 例患者经手术病理报告明确为TC。病理类型包括乳头状癌42 例（93.3%），髓样癌1 例（2.2%），滤泡状癌2 例（4.4%），无未分化癌患者。根据病理结果中有无合并HT 将患者分为合并HT 组19 例（42.2%），无HT 组26 例（57.8%）。合并HT 组术前B 超检查均表现为弥漫性回声改变，血清TgAb 或TPOAb 均不同程度升高[6]。

1.2 手术方法 45 例患者均在全身麻醉下完成手术，手术方式为患侧和峡部甲状腺腺体全切，患侧颈部中央区淋巴结清扫，常规放置颈部负压引流管。术后均口服左甲状腺素片替代治疗。

1.3 统计学方法 应用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，计数资料用百分比（%）表示，采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（） 表示，采用t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

45 例TC 患者手术时间（83.9±17.6）min，术中出血量（29.3±16.2）mL，颈部引流管总引流量（121.9±44.3）mL。手术并发症情况：术后有1 例出现喉返神经损伤导致声音嘶哑，1 例甲状旁腺损伤出现四肢抽搐，均经保守治疗后好转。无术后感染，无术后出血再次手术或喉上神经损伤等其他严重并发症。住院时间（7.4±1.9）天，随访时间（25.7±11.2）个月，随访期内未发现复发病例。合并HT 组手术时间和住院时间与无HT 组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。合并HT 组出血量和总引流量较无HT 组增加，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05 或P＜0.01），见表1。

表1 甲状腺癌合并HT 与未合并HT 患者手术指标比较（）

表1 甲状腺癌合并HT 与未合并HT 患者手术指标比较（）

注：HT 为桥本氏甲状腺炎；与无HT 组比较，aP＜0.05，aaP＜0.01

3 讨论

HT 是一种以大量淋巴细胞浸润为特征的甲状腺慢性炎症，好发于中年妇女，属于自身免疫性甲状腺炎。由于体检筛查的普及和B 超等诊断技术的提高，TC 的发病率和检出率逐年上升[7-8]。HT 患者合并TC 的发病率报道差异较大，为0.5%～53%，目前已有较多的文献报道关于HT 和TC 是否存在相关性存在一定争论，但认为存在相关性的观点为主流[1-2，9]。本组研究从TC 合并HT 角度研究两者的相关性，TC患者中合并HT 的概率为42.2%（19/45），处于较高的发病率水平。由于HT 的超声背景表现多样，增加了对TC 的诊断难度，超声对HT 合并TC 的术前诊断率较低，文献报道诊断率仅为10%～40%[2，4，6]。HT 患者的甲状腺腺体充血、水肿，超声影像下多显示回声弥漫性增粗。对于癌结节的特征确定，易受干扰[10]，桥本结节也同样易误诊为癌结节[11]。可能的原因包括：基层医院超声科医师的诊断水平参差不齐；细针穿刺活检是术前明确诊断的另一种方法，但存在一定假阳性率和假阴性率[12]。假阴性率易导致漏诊，穿刺后破坏肿瘤包膜，已有报道肿瘤经针道转移风险[13-14]。

甲状腺功能和血清TgAb 或TPOAb 的监测对于HT 诊断和手术的指导非常重要。血清TgAb 或TPOAb 结合B 超的影像学特点，基本可以在术前明确是否合并HT。HT 患者甲状腺结节的超声影像可大致分为：均质型，腺体实质回声均匀，无明显局限性异常回声；斑片型，腺体实质回声不均匀，局限性斑片状低回声；弥漫型，腺体实质增粗不均，内部回声明显降低，实质内见不规则的网格样回声；结节型，甲状腺实质增粗不均，弥漫分布大小不等的结节。对于结节型HT 和TC 结节在影像学上存在更多的相似性，更易误诊为TC。HT 患者有部分TSH 升高的，或伴有T3、T4、FT3 和FT4 的降低，应给与甲状腺素片口服，可以改善甲状腺组织充血水肿、质地脆弱等情况，一定程度上降低手术难度和风险。

本组研究结果显示，合并HT 的TC 患者手术时间、术中出血量均有不同程度增加，合并HT 组的术中出血量和术后总引流量明显高于无HT 组，存在显著性差异。可见HT 的存在明显增加了手术操作的难度，和相关的文献报道结果相符[11-14]。HT 患者甲状腺腺体质地脆，充血明显，腺体易破裂出血，干扰手术，延长手术进程。但在平均住院时间和术后并发症上，两组并无显著性差异。关于HT 患者的手术操作，现总结经验如下：（1）在腺体外侧用细针带粗线“8”字缝合后用作牵引，可以减少器械钳夹创伤。（2）桥本甲状腺血管扩张，迂曲，使用超声刀凝闭时应警惕血管胶原不足所致的迟发性出血，予以结扎后凝闭更安全。（3）桥本甲状腺炎可引起引流区域淋巴结肿大，暴露和保护喉返神经时，易出血。（4）甲状旁腺的保护，C14 染色在基层医院应用不广泛[14]，更多的是贴近腺体离断各极血管。暴露并保护喉返神经后，寻找因缺血而变成紫黑色的甲状旁腺，细针穿刺，引出淤血，一般可迅速恢复正常颜色。不慎离断的甲状旁腺组织，在生理盐水中切碎后植入颈前肌群。本组研究仅有1 例喉返神经和1 例甲状旁腺损伤并发症，随访（25.7±11.2）个月，未见肿瘤复发病例，具有较好的临床效果。因此，具有一定经验的外科医生仍可以在基层医院安全开展合并HT 的TC 根治性手术。