2013～2017年某三甲综合医院前五位多重耐药菌耐药趋势分析

四川省达州市中心医院（635000）冷小艳 王修石 符霞 刘仕莲

多重耐药菌判定标准参照2011年卫生部办公厅颁布的《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》执行[1]，多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。近年来，随着抗生素的广泛应用，多重耐药菌的出现给临床选择抗感染治疗带来极大的挑战，故对多重细菌耐药性的监测就显得尤为重要，其结果可为临床医生提供合理使用抗菌药物重要依据。现将2013～2017年我院检出前五位多重耐药菌分布特点及对抗菌药物耐药性的重要改变和耐药趋势分析结果报道如下。

1 材料及方法

1.1 材料

1.1.1 菌株来源 收集我院2013年1月～2017年12月微生物室分离出的所有需氧菌（厌氧菌、真菌、结核分支杆菌除外），剔除同一患者同一部位的重复菌株，凝固酶阴性的葡萄球菌仅保留分离自血液、脑脊液等无菌体液标本。

1.1.2 培养基 药敏试验用麦康凯琼脂培养基、哥伦比亚血琼脂培养基及嗜血杆菌巧克力琼脂培养基均为梅里埃（上海）生物制品有限公司产品。

附表1 多重耐药大肠埃希菌对抗菌药物耐药率（%）

附表2 多重耐药铜绿假单胞菌对抗菌药物耐药率（%）

1.1.3 抗菌药纸片 抗菌药纸片采用温州市康泰生物科技有限公司产品。

1.2 方法

1.2.1 研究对象 根据临床微生物室分离出的菌种株数确定前五位多重耐药菌株为分析对象：产ESBLs及CRE(大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌)、MDR/PDR-AB及耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDRPA）。

1.2.2 鉴定方法 细菌鉴定严格按第3版《全国临床检验操作规程》操作。采用纸片扩散法或梅里埃VITEKCompact-2全自动鉴定仪鉴定（配套使用梅里埃VITEKCompact-2全自动鉴定仪GN/GP药敏卡），药敏试验质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC25923，大肠埃希菌ATCC25922，铜绿假单胞菌ATCC27853，肺炎克雷伯菌ATCC700603。

1.2.3 数据处理 细菌耐药分析采用WHONET 5.6统计分析软件。

2 结果

2.1 基本情况 2013～2017年共计检出17015株菌株（剔除重复株），检出菌株数呈逐年上升趋势，由2013年的2901株上升到2017年的3863株，五年间细菌总株数上升了近1000株，总株数增加，各菌种株数也相应增加。2013～2017年大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、金葡菌、肺炎克雷伯菌及铜绿假单胞菌检出数稳居前五位，其每年所占构成比变化不大。

2.2 前五种多重耐药菌检出情况 前五种菌株中多重耐药株检出率逐年下降，其中2013～2017年大肠埃希菌耐药菌株检出率占相应菌株检出数的56.94%～33.20%，鲍曼不动杆菌耐药菌株检出率占相应菌株检出数的49.42%～36.96%，金葡菌耐药菌株（MRSA）检出率占相应菌株检出数的52.60%～27.36%，肺克耐药菌株检出率占相应菌株检出数的36.39%～13.57%，铜绿耐药菌株检出率占相应菌株检出数的41.36%～21.11%，前五位耐药菌株总检出率占历年相应菌株检出总数的48.25%～27.34%。

2.3 前五种多重耐药菌标本及科室分布情况 前五种多重耐药菌主要由痰标本中检出，检出率为33.14%～52.91%，其次为分泌物（包括：切口分泌物、创面分泌物等）检出率为13.10%～18.98%，尿液检出率为7.93%～15.93%，脓液检出率为6.46%～8.41%，支气管灌洗液检出率为3.52%～13.67%，无菌体液（包括：血液、关节腔液、脑脊液、骨髓、胸水、腹水、引流液、导管尖端）检出率为6.88%～12.63%，其他（包括：大便、鼻/咽拭子、组织等）检出率为0.70%～2.53%。

耐药菌分布主要以重症医学科居首，占22.7%～29.1%，骨科、呼吸内科、神经外科其次，介于5.5%～9.5%之间，再次为普通外科、血液内科、神经内科、肝胆外科、肾病内科、肿瘤内科、心血管内科、新生儿室等。

附表3 多重耐药肺炎克雷伯菌对抗菌药物耐药率（%）

附表4 多重耐药鲍曼不动杆菌对抗菌药物耐药率（%）

附表5 多重耐药耐甲氧西林金葡菌对抗菌药物耐药率（%）

2.4 产ESBLs及CRE的大肠埃希菌耐药变迁 研究显示，产ESBLs及CRE的大肠埃希菌对阿米卡星、庆大霉素的耐药率下降显著，分别由13.4%下降至2.9%、由66.8%降至45.3%，对哌拉西林/他唑巴坦耐药率由23.5%下降至7.1%。头孢哌酮-舒巴坦的耐药率由6.7%上升至17.7%。对头孢噻肟耐药率高达90%以上；对环丙沙星的耐药率有所下降，由77.3%下降至64.8%。对亚胺培南和美罗培南的耐药率则基本在5%以内，厄他培南未出现耐药株。进一步分析所检出大肠埃希菌总的耐药率变化，可以看出，随着时间的推移，总的耐药率变化趋势与产ESBLs及CRE的大肠埃希菌耐药趋势基本一致。见附表1。

2.5 多重耐药铜绿假单胞菌耐药性变迁 多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDRPA）对受试的氨基糖苷类、碳青霉烯类及喹诺酮类抗菌药物的耐药率均呈现有所下降趋势，尤其对美罗培南的耐药率下降趋势明显，由28.2%下降至4.7%。对头孢吡肟的耐药率由40.0%降至20.2%，也呈下降趋势变化。对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率均有所上升趋势，分别由14.7%上升至25.0%及由25.9%上升至31.2%，呈上升趋势变化。进一步分析所检出铜绿假单胞菌总耐药率的变化，除妥布霉素、复方磺胺、头孢唑林、头孢他啶、头孢噻肟、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林、哌拉西林/他唑巴坦外，其余药物耐药率均呈现下降趋势。见附表2。

2.6 产ESBLs及CRE肺炎克雷伯菌耐药性变迁 结果显示，产ESBLs及CRE肺炎克雷伯菌对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦的耐药率有所上升趋势明显，分别由22.7%、11.9%上升至49.2%、26.4%；亚胺培南和美罗培南的耐药率也有明显上升，分别由1.9%、0.9%上升至16.8%、7.1%；阿米卡星和头孢他啶的耐药率分别由4.4%、47.8%上升至10.5%、74.6%；对头孢曲松的耐药率维持在98%以上；从2015年开始未检出对厄他培南耐药的菌株。进一步分析所检出肺炎克雷伯菌总耐药率的变化，阿米卡星、头孢替坦、头孢唑林、头孢他啶、头孢曲松、氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦耐药率均呈现逐年上升的趋势。见附表3。

2.7 多重耐药及耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌耐药性变迁 MDR/PDR-AB及耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率有明显上升，由11.3%上升至36.4%；亚胺培南的耐药率由2013年的83.9%上升至2017年的97.1%；复方磺胺的耐药率逐年下降，由79.9%降至57.6%；其余受试抗菌药物的耐药率均维持在80%左右及以上。所检出的鲍曼不动杆菌总体耐药率如下：除亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦、耐药率逐年上升之外，复方磺胺呈现下降趋势，其余药物耐药率变化不大。见附表4。

2.8 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐药性变迁 MRSA对利福平、庆大霉素、左氧氟沙星、环丙沙星及复方磺胺的耐药率都有明显下降，分别为由46.6%、59.7%、73.7%、56.1%、20.6%下降至15.2%、23.8%、15.7%、23.8%、3.9%；克林霉素的耐药率由49.0%升至78.1%；红霉素的耐药率波动在73.0%～79.8%；万古霉素、替加环素、利奈唑胺、替考拉宁和奎奴普汀/达福普汀的耐药率均在5%以下。进一步分析所检出金黄色葡萄球菌总体耐药率情况，耐药率趋势与MRSA耐药率趋势相一致（见附表5）。

3 讨论

本研究对我院2013～2017年临床分离的菌株进行了回顾性分析，我院临床分离出的前五位多重耐药菌菌株分别是：大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌以及肺炎克雷伯菌，这与我国2017年全国细菌耐药网监测数据基本一致。对上述细菌进行耐药性分析对指导临床针对多重耐药菌抗菌药物的使用具有非常重要的意义。本次研究结果显示，2013～2017年的多重耐药菌均以痰标本的检出率最高但逐年下降，而无菌体液标本中多重耐药菌的检出率呈现逐年上升的趋势，这可能与我院近年来高度重视送检标本质量，提高了送检标本要求，并加大了对无菌标本的送检力度有关。从多重耐药菌检出科室中，可以看到重症医学科居于首位（25%左右）[2]，这与科室收治病人的特殊性有直接关系；骨科和神经外科作为我院清洁手术最多的科室，多重耐药菌检出率占到了10%左右，与其他科室相比，护理、诊疗操作尤其多，如若未遵守无菌操作规程，可能导致多重耐药菌感染甚至暴发。近五年我院临床检出菌种趋势已经由非发酵菌向肠杆菌科细菌转移。大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌均属肠杆菌科，是我院临床分离菌株中最多的，在医院感染致病菌中两种菌株占较大比重[3]。由于抗生素的不合理应用，肠杆菌科主导耐药模式也发生较大转变，外排泵机制逐渐转向超广谱β一内酰胺酶(ESBLs)机制[4]。ESBLs可在菌株间传递等特质大幅提高了医院感染的控制困难性。

在本次研究中肠杆菌科耐药菌中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐药水平整体趋势相似[5]，对第三代头孢（头孢噻肟/头孢曲松）的耐药率普遍非常高（95%以上），而总菌株耐药率则相对低很多。对碳青霉烯类抗菌药物耐药率耐药株和总株数都维持在较低水平，而碳青霉烯类抗生素是治疗由多重耐药肠杆菌科细菌引起严重感染的最有效、最可靠的β内酰胺类药物[6]。但在世界范围内对碳青霉烯类耐药的菌株已经出现并在各类肠杆菌科细菌中呈现上升趋势[7]。

目前我院MRSA对四环素类、大环内酯类及克林霉素耐药率均有所上升，对替加环素、利奈唑胺、替考拉宁耐药率均维持在较低水平，虽未发现万古霉素耐药葡萄球菌，但仍需注意万古霉素的合理应用。目前国内外均有万古霉素中介和完全耐万古霉素金黄色葡萄球菌的报道[8]。本次研究发现非发酵菌属中铜绿假单胞菌耐药率普遍低于鲍曼不动杆菌，尤其是对亚胺培南的耐药率不高，发生感染后可选择药物治疗也较鲍曼不动杆菌广；铜绿耐药株虽对碳青霉烯类的耐药率水平有所下降，但也达到40%左右，对复合制剂（哌拉西林/他唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦）的耐药率则略有上升，尤其对第三代头孢菌素（头孢噻肟）耐药率居高不下，三代头孢已不作为铜绿感染治疗的首选药。本研究所关注的前五位耐药菌中，鲍曼不动杆菌的耐药情况最严重，除对头孢哌酮/舒巴坦耐药率稍低，在30%左右（但也呈上升趋势），对受试的绝大多数抗菌药物（包括碳青霉烯类）的耐药率均非常高，维持在90%左右，对碳青霉烯类的高度耐药，可能与我院发生鲍曼感染后碳青霉烯类药物长期大量使用，细菌产生选择压力，大量耐药菌产生有关。耐药的鲍曼不动杆菌通常是泛耐药（XDR）菌株，如何治疗由这些菌株引起的感染是目前医疗机构和医师所面临的一个严重挑战[9]。研究表明，鲍曼不动杆菌可形成生物被膜，且形成的生物被膜与耐药性有一定的关系[10]。生物被膜的形成使鲍曼不动杆菌可长期存在于医院环境，如医护人员的指尖、塑料、PVC、陶瓷、橡胶和不锈钢等材料的表面，从而导致机体反复感染，最终导致耐药的发生[11]。生物被膜的存在也使得细菌能长时间抵抗干燥剂和消毒剂，造成各种与医疗相关感染的暴发[12]。目前，鲍曼不动杆菌生物被膜形成能力与耐药性之间的关系尚无定论[13]。由于这类耐药菌引起的感染能选择用于治疗的抗菌药物非常少，加强医院感染防控措施落实和抗菌药物临床科学合理化应用，发挥多重耐药菌多部门协作机制，坚持做好细菌耐药性监测工作，才能有效阻遏耐药菌的传播，防止耐药菌暴发流行[14]。