全结肠系膜切除术、传统根治术应用于Ⅲ期结肠癌治疗中的价值对比

黄永周，李漪，丛竹军，刘永江，张伟

石河子大学医学院第一附属医院普外科，新疆石河子 832008

有国外学者[1]首次提出新型结肠癌手术理念——完整结肠系膜切除术（CME）以来，结肠癌患者术后的5年生存率显著提高，由 82.1%提高至89.1%，且局部复发率明显下降。有研究证实，与传统结肠癌根治术相比，对结肠癌患者采取CME治疗，其标本切除长度、淋巴结清扫数量、供给血管长度、系膜面积等指标均存在明显优势。但也有报道显示[2]，CME在手术时更容易造成内脏损伤，甚至可能引起呼吸衰竭、脓毒血症。随着腹腔镜技术的应用，使CME的优势能够得到更充分地体现，且术后切口疼痛、感染风险更低，术后恢复时间更短。为研究CME的应用价值，该文将对2015年12月—2017年12月期间在该院治疗的98例Ⅲ期结肠癌患者中分别应用CME以及传统根治术治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在该院进行治疗的98例结肠癌患者为研究对象。纳入标准：①经病理证实确诊为结肠癌，术前临床分期为Ⅲ期；②拟定手术治疗方案；③未发生其他部位转移。排除标准[3]：①感染性肠疾病患者；②急诊手术患者；③转移至其他器官患者；④术前采取新辅助化疗治疗患者；⑤无法耐受手术治疗患者等。采取随机数字表法，将其分为两组。观察组49例，男性29例，女性20例；年龄38～76岁，平均（57.21±5.97）岁。 对照组 49 例，男性 26例，女性 23 例；年龄 39～77 岁，平均（58.02±6.03）岁。两组患者上述资料差异无统计学意义（P＞0.05）。所有患者均对该次研究知情同意，经过伦理委员会审批。

1.2 方法

对照组治疗方案：采取传统结肠癌根治术治疗，选择外侧入路，将病灶上下缘肠管切除，长度约为10 cm，进行肠旁、中间淋巴结清扫，找到供应该段肠管的血管，结扎切断。

观察组治疗方案：采取CME治疗，具体方法：采取仰卧位，全麻后，建立CO2气腹。当肿瘤位于右半结肠时，采取Kocher手法，游离十二指肠、胰头，由肠系膜根部游离至起始部，显露供养血管，对胰腺钩突、十二指肠表面的淋巴脂肪组织、系膜等进行锐性分离，使肠系膜上静脉、后方上动脉均充分显露，结扎血管的起始部，将右结肠血管、回结肠血管离断。对结肠肝曲癌患者，应结扎胃网膜右动静脉、中结肠血管，彻底清扫淋巴组织。若肿瘤位于左半结肠，应游离到结肠脾曲，建立后腹膜平面，对乙状结肠系膜、降结肠系膜进行锐性分离。将横结肠、大网膜分离后，使小网膜囊完全暴露，将横结肠两层系膜进行分离，根部血管进行高位结扎，彻底清扫淋巴组织。在左腹部作手术切口，长度约为4 cm，从腹腔牵拉出肠管，整块切除病变结肠、系膜，行肠吻合，重建肠道，回纳腹腔，清洁创面，常规留置引流管，手术结束。

1.3 观察指标

对比两组患者的术中相关指标，包括术中出血量、手术时间、淋巴结清扫数目、近切端及远切端距肿瘤距离等。对比患者的术后恢复指标，包括首次通气及排便时间、开始进食时间、下床活动时间以及住院时间。对比患者的预后指标，包括并发症发生率以及术后2年内病死率、复发率等。

1.4 统计方法

数据处理使用SPSS 22.0统计学软件，计量资料用（±s）表示，组间比较进行t检验；计数资料采用[n(%)]表示，组间比较进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中相关指标对比

观察组患者的出血量明显低于对照组，淋巴结清扫数目多于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的手术时间、近切端及远切端距离差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表1 两组患者术中相关指标对比（±s）Table 1 Comparison of intraoperative related indexes between the two groups of patients（±s）

表1 两组患者术中相关指标对比（±s）Table 1 Comparison of intraoperative related indexes between the two groups of patients（±s）

组别 出血量（mL） 手术时间（min） 淋巴结清扫数目（枚） 近切端距离（cm） 远切端距离（cm）观察组（n=49）对照组（n=49）t值P值128.62±23.29 147.36±21.20 4.165＜0.05 158.38±33.93 165.91±36.29 1.060＞0.05 33.92±4.36 24.45±3.13 12.351＜0.05 17.27±2.12 16.47±2.44 1.732＞0.05 15.92±2.65 15.02±2.25 1.812＞0.05

2.2 术后恢复指标对比

两组患者首次通气、排便、开始进食、下床活动以及住院时间等术后恢复指标均差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者术后恢复指标对比[（±s），d]Table 2 Comparison of postoperative recovery indicators between the two groups[（±s），d]

表2 两组患者术后恢复指标对比[（±s），d]Table 2 Comparison of postoperative recovery indicators between the two groups[（±s），d]

组别 首次通气 首次排便 开始进食 下床活动 住院时间观察组（n=49）对照组（n=49）t值P值4.26±0.55 4.32±0.58 0.525＞0.05 5.18±0.92 5.29±1.01 0.564＞0.05 6.02±1.18 5.95±1.27 0.283＞0.05 24.34±4.79 25.05±5.02 0.716＞0.05 14.02±2.98 13.02±3.03 1.647＞0.05

2.3 预后指标对比

两组患者并发症率差异无统计学意义（P＞0.05）；术后2年，观察组患者的病死率、复发率均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 两组患者预后指标对比[n（%）]Table 3 Comparison of prognostic indicators between the two groups of patients[n(%)]

3 讨论

CME的核心即完整切除结肠系膜+高位结扎中央血管，随着CME手术理念的提出以及在临床上的应用，发现该术式在清扫淋巴结方面具有显著优势[4]。与传统根治术相比，进行CME手术后，患者5年局部复发率显著下降，由6.5%降低到3.6%，而癌症相关性存活率则相应提升，由82.1%提高到89.1%。由此可见，CME对提高结直肠癌疗效具有积极意义。有学者提出，常规结肠癌手术治疗效果不理想主要是由于手术操作层面不够清晰，例如系膜切除不完整，血管起始部显露不足。而充分暴露结肠系膜、结扎动脉血管起始部正是CME的技术要点，对脏壁层筋膜进行连续、锐性分离后，不仅能够保证脏壁层筋膜的完整，避免系膜破裂引起肿瘤播散，还能够实现病变区域淋巴结清扫最大化，提高治疗效果，预防复发。

研究发现[5]，淋巴结清扫数目直接影响结肠癌预后，尤其是Ⅲ期结肠癌患者。有报道指出，20%的Ⅲ期结肠癌患者均存在系膜根部淋巴结转移阳性情况，因此进行CME治疗能够使Ⅲ期患者更多收益。在该次研究中，两组患者相关术后恢复指标、并发症率均差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组患者的出血量明显低于对照组，淋巴结清扫数目多于对照组（P＜0.05），表明两种治疗方案均能够达到良好的治疗效果，但CME在降低术中出血量、清扫淋巴结方面具有一定优势。以往有报道显示[6]，CME治疗的淋巴结清扫数目为（32.9±5.6）枚，而传统手术患者仅为(24.5±3.2)枚，差异有统计学意义（P＜0.05），与该次研究结果基本相符。同时，在该次研究中，术后2年，观察组患者无病死，复发率为4.08%；对照组患者病死率为8.16%，复发率为18.37%，差异有统计学意义（P＜0.05），表明CME治疗结肠癌可降低病死率及复发率，该优势主要与CME在淋巴结清扫数目方面的优势相关。以往有报道显示[6]，CME治疗Ⅲ期结肠癌的2年内复发率为5.2%，而传统手术方案的复发率为21.8%，与该次研究结果一致。从结肠癌转移情况上看，一般为沿淋巴管转移，0.8%～2%的患者为跳跃转移。传统根治术在手术时由于中央区血管暴露不充分，且动静脉未结扎并切断，因此只能实现D1、D2根治，D3淋巴结并没有清除，而病灶残留正是导致局部复发的主要原因。进行CME治疗后，可在实现淋巴结清扫最大化的同时，利用腹腔镜精准操作减少周围脏器及血管的破坏，降低出血量。在远近切缘距离肿瘤的距离方面，两种手术方案并无显著差异，表明两者均符合肿瘤根治标准[7-8]。

综上所述，在Ⅲ期结肠癌治疗中应用CME可降低术中出血量，且淋巴结清扫更加彻底，有利于改善患者远期预后。